LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

OLEH :

PUTU AYU MAHAPATNI MKP

NIM. P07120320024

KELAS A / PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Periode antenatal atau kehamilan memiliki pengertian yang dimulai dari
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40
minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari pertama haid terahir. Kehamilan dibagi
atas 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan,
triwulan ke 2 dari bulan keempat sampai 6 bulan, dan triwulan ke 3 dari bulan
ketuju sampai 9 bulan (Pelayanan kesehatan material dan neonatal (Doengoes,
2001).
Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang
bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga pengawasan
wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga ibu dan anak sehat (Mochtar,
2010). Selain itu pelayanan antenatal adalah untuk mencegah adanya komplikasi
obstretri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin (Saifuddin,
dkk, 2012).
Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi,
edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses
kehamilan dan persalianan yang aman dan memuaskan (Handaya, 2011).
Adapun tujuan asuhan antenatal antara lain:
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan socialibu
dan bayi.
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan.
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan secara selamat ibu
maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan nomal dengan pemberian
ASI eksklusif.
 f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat tumbuh kembang secara normal. (Saifudin Abdul Bari, 2002)

2. Tanda dan Gejala

a. Presumtif (Bukti Subjektif)
1) Amenore (terlambat datang bulan)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan
folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena
perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk menentukan tuanya
kehamilan dan tafsiran persalinan.
2) Mual muntah
Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi
hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung
yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.
3) Ngidam
Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-
bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya kehamilan.
4) Sinkope atau pingsan
Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia
susunan saraf dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang
setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu.
5) Payudara tegang
Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin menimbulkan
deposit lemak, air, dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit
terutama pada kehamilan pertama.
6) Anoreksia nervousa
Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi
setelah itu nafsu makan muncul lagi.
7) Sering kencing
Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan
pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada
triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang membesar
keluar rongga panggul.
8) Konstipasi/obstipasi
 Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh
hormone estrogen.
9) Epulis
Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.
10) Pigmentasi
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas
a) Pipi   : - Cloasma gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior
menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit.
b) Perut   : - Striae livide
Striae albican, Linea alba makin menghitam
c) Payudara  : - hipepigmentasi areola mamae
Varises atau penampakan pembuluh vena. Karena pengaruh estrogen
dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Terutama
bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu
terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta payudara.
b. Probabilitas (Bukti Objektif)
1) Pertumbuhan dan perubahan uterus
2) Tanda hegar’s (melunaknya segmen bawah uterus)
3) Ballotement (lentingan janin dalam uterus saat palpasi)
4) Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)
5) Perubahan abdomen
6) Pembesaran abdomen
c. Absolut (Bukti Positif)
1) Gerakan janin dapat dirasa, diraba juga bagian-bagian janin
2) Terdengar denyut jantung janin
a. Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec
b. Dicatat dan didengar dengan alat Doppler
c. Dicatat dengan feto-elektro kardiogram
d. Dilihat pada ultrasonografi
3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen
Sumber : Mocthar, 1998
3. Penyebab
Penyebab kehamilan yaitu merupakan suatu proses pada coitus (persetubuhan)
air mani terpencar ke dalam ujung atas dari vagina sebanyak ± 3 cc yang
didalamnya terkandung spermatozoa (sel-sel mani) sebanyak ± 100-120 juta
setiap cc. Jika pada saat ini terjadi ovulasi, maka fertilasi berlangsung. Jika tidak
terjadi ovulasi maka kehamilan tidak akan terjadi. Maka jelas bahwa koitus saat
masa ovulasi yang dapat menghasilkan kehamilan.Sel telur dapat dibuahi hanya
beberapa jam setelah ovulasi, sedangkan sel mani dalam badan wanita masih kuat
membuahi selam 1-3 hari.Kehamilan terjadi jika ada pertemuan dari
persenyawaan antara sel telur(ovum) dan sel mani (spermatozoa) yang disebut
zygote
 4. Pathway
Trimester I

Konsepsi

fertilitas Kebersihan
genital menurun

Embryogenesis

Maturasi janin

Perubahan pd
Ibu

Perubahan Perubahan
psikologis fisiologis

Krisis situasional,
GIT S. S. Urinaria
ketidakstabilan
hormon cardiovaskular

Instabilitas hormon Penekanan

Peningkatan
Ansietas vesika urinaria
TD
Asam lambung
meningkat Frekuensi BAK
Sakit Kepala
meningkat

Mual dan muntah Nyeri

Gangguan
eleminasi urine
Perub. Nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Kelembapan
meningkat

Resiko Infeksi
 Trimester II
TRIMESTER II

Perubahan Perubahan
Fisiologis Psikologis

Krisis
S. Endokrin S. S. S. respirasi Situasional
cardiovasku Muskuloske
ler letal
Inotropik Desakan Uterus Proses adaptasi

Aldosteron BB Janin ke Daifragma

meningkat Meningkat
hiperpegmi Persiapan
ntasi Ekspansi Paru anggota baru
Retensi H₂O tidak maksimal dlm keluarga
Postur Tubuh
dan Na⁺ Berubah
Perub.
Body image Gangguan Pola
Ansietas
Vol. plasma Lordosis Nafas
perubahan
meningkat Berlebihan peran

Perub. Cardiac TD Nyeri

Output meningkat

Resiko Cidera Sakit kepala

janin &
Maternal
Nyeri
 Trimester III
TRIMESTER III

Perubahan Perubahan
Fisiologis Psikologi

Persiapan
Pembesaran Sistem Endokrin melahirkan
Uterus

Primi : Kurang
Retensi H₂O pengetahuan
Perub. Skelet Menekan paru dan Na⁺
dan Persendian
Ansietas

Perub. Pusat Ekspansi Paru Urine output Vasokontriks

gravitasi tubuh menurun menurun, i pembuluh
vol plasma darah
meningkat,
Menekan Sekitar Gangguan Pola tekanan
saraf Nafas hidrostatik
TD
menurun
meningkat

Pelepasan
mediator nyeri
Edema Hipertfentrik
(prostagladin
Ekstremitas el
dan histamine)

Kelebihan Penurunan
Nyeri Volume Cairan Cardiac
Output

Resiko cidera
janin dan
maternal
5. Pemeriksaan Fisik
Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T berfungsi untuk memberikan
pelayanan kepada Ibu hamil  yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan, standar
pelayanan antenatal sudah direkomendasikan oleh dinas kesehatan RI sejak tahun
2009. Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut:
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2) Pemeriksaan Tekanan darah
3) Nilai status gizi (ukur lingkar lengan aTas)
4) Pemeriksaan Tinggi fundus uteri (puncak rahim)
5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan.
7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
8) Test laboratorium (rutin dan khusus)
9) Tatalaksana kasus
10) Temu wicara (bimbingan konseling), termasuk juga Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca
persalinan.
1. Pemeriksaan fisik umum
a) Keadaan umum: kompos mentis, tampak sakit.
a. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu, berat
badan.Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetricus)
1) Inspeksi
a. Muka
Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi.
b. Leher
Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung),
apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak.
c. Dada
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu,
adakah coloctrum.
d. Perut
 Perut membesar ke depan atau ke samping (pada acites biasanya
membesar ke samping), keadaan pusat, pigmentasi dilinea alba,
Nampak gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah striae
gravidarum atau bekas luka.
e. Vulva
Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick.
f. Anggota bawah
Cari varises, oedema, luka, cicatrik pada lipatan paha
2) Palpasi
Untuk menentukan :
a) Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan (UK)
b) Menentukan letaknya anak dalam rahim
c) Adakah tumor dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang
membesar
Pemeriksaan Leopold
a. LEOPOLD I
Tujuan : Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian yang
terdapat di fundus.
a. Bila kepala :bulat, keras dan dapat digerakkan (baloemen).
b. Bila bokong :lunak, bentuk tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak
dari kepala, tidak dapat digerakkan serta fundus terasa penuh.
c. Bila letak lintang :palpasi di daerah fundus akan terasa kosong.
d. Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri :
Sebelum bulan ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar
 i. Akhir bulan III (12 mg) : tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas
symphisis
ii. Akhir bulan IV(16 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan
symphisis
iii. Akhir bulan V (20 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat
iv. Akhir bulan VI (24 mg): tinggi fundus uteri setinggi pusat
v. Akhir bulan VII (28 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat
vi. Akhir bulan VIII (32 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan
prosesus xipoideus dan pusat
vii. Akhir bulan IX (36 mg): tinggi fundus uteri 3 jari di bawah
prosesus xipoideus
viii. Akhir bulan X (40 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan antara
prosesus xipoideus dan pusat
Jadi, fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan IX (36 mg), setelah
bulan ke 8 fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala
mulai turun ke dalam rongga panggul. Pada seorang multigravida
yang berbaring, fundus uteri tetap setinggi arcus costarium dan
menonjol ke depan.

b. LEOPOLD II
Tujuan : Untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di
mana letaknya bagian-bagian kecil
c. LEOPOLD III
Tujuan : Untuk menentukan apakah bagian bawah sudah masuk PAP
(Pintu Atas Panggul) atau belum.
d. LEOPOLD IV
Tujuan: Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah masuk PAP

3) Auskultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan ultrasound
(doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi yang
berasal :
a) Dari anak
 (1) Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per menit)
dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima. Dengan stetoskop
ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga. Kalau bunyi jantung
<120 kali permenit atau >160 kali permenit atau tidak teratur, maka
anak dalam asphyxia (kekurangan oksigen). Cara menghitung bunyi
jantung adalah dengan mendengarkan bunyi jantung selama 3 x 5
detik kemudian dikalikan 4.

Misalnya :
Waktu (5 detik) Dikalikan Hasil
Dijumlahkan Interpretasi
I III V 4 Perhitungan
11 12 11 34 34 x 4 136 x/mnt Teratur, bayi normal

10 14 9 33 33 x 4 132 x/mnt Tak teratur, asphyxia

8 7 8 23 23 x 4 92 x/mnt Teratur, aspyxia

(2) Bising tali pusat

Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan. Namun sering ilang karena
posisi atau sering mengubah sikap ibu.
(3) Gerak anak
Bersifat pukulan dari dalam rahim.
b) Dari ibu
(1) Bising rahim
Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
Disebabkan arteria uterina.
(2) Bunyi aorta
Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
(3) Bising usus
Sifatnya tak teratur, tergantung udara dan cairan dari dalam usus ibu.
(Mohctar, 2008)

6. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

 a. Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, Pemeriksaan rontgen
dilakukan pada kondisi-kondisi diperlukan tanda pasti hamil, letak anak
tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi,mencari sebab dari
hidraamnion dan untuk menentukan kelainan anak.
b. Pemeriksaan USG
Kegunaannya:
1) Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
2) Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal
3) Mengetahui posisi plasenta
4) Mengetahui adanya IUFD
5) Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin. (Marjati
dkk, 2010)
c. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL)
Tes Lab Nilai Normal Nilai Tidak Normal Diagnosis Masalah Terkait
Hemoglobin 10,5-14,0 <10,5 Anemia
Protein Urin Terlacak/negatif Protein urine
Bening/negative
Glukosa dalam Warna hijau Kuning, orange,Diabetes
urin coklat
VDRL/RPR Negatif Positif Syphilis
Faktor rhesus Rh + Rh- Rh sensitization
Golongan Darah A B O AB - Ketidakcocokan ABO
HIV - + AIDS
Rubella Negatif Positif Anomali pada janin jika ibu
terinfeksi
Feses untuk Negatif Positif Anemia akibat cacing
ova/telur cacing
dan parasite

2) Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)

3) Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)
7. Diagnosis / Kriteria Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis kehamilan yang harus diperhatikan
adalah tanda pasti kehamilan :
a. Adanya DJJ
 Terdeteksi umur kehamilan 10 minggu dengan doppler sedangkan dengan
funandoskop umur kehamilan 18-20 minggu. (DJJ rendah 110-120 kali
permenit, tinggi 150-160 kali permenit).
b. Fetal movement, dengan palpasi trimester ketiga
Gerakan janin ini lebih cepat diketahui dengan USG.
c. Dengan USG (100% reliable) pada umur kehamilan 5-6 minggu nyata
adanya kehamilan.

8. Penatalaksanaan
Untuk menghindari komplikasi wanita hamil memerlukan paling sedikitnya 4
kali kunjungan pada periode antenatal :
a. 1 kali kunjungan pada trimester I (sebelum 14 minggu)
b. 1 kali kunjungan pada trimester II (14 – 28minggu)
c. 2 kali kunjungan pada trimester III ( 28 - 36 minggu dan sesudah minggu
36)
Kunjungan Waktu Infomasi penting
Trimester I Sebelum 14 a) Membangun hubungan saling percaya
minggu antara petugas kesehatan dengan ibu hamil
b) Mendeteksi masalah dan menanganinya
c) Melakukan tindakan pencegahan seperti
tetanus neonatus, anemia kekurangan zat
besi, penggunaan praktek tradisional yang
merugikan
d) Memulai persiapan kelahiran bayi dan
kesiapan untuk menghadapi komplikasi
e) Mendorong perilaku yang sehat (gizi,
latihan dan kebersihan, istirahat, dsb.)
Trimester II 14 – f) Sama seperti di atas , ditambah
28minggu kewaspadaan khusus mengenai pre-
eklamsia (tanya ibu tentang gejala-gejala
pre-eklamsia, pantau tekanan darah,
evaluasi edema, periksa untuk mengetahui
proteinuria)
Trimester III 28 - 36 g) Sama seperti di atas, ditambah palpasi
 minggu abdominal untuk mengetahui apakah
kehamilan ganda
Trimester IV sesudah h) Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak
minggu 36 bayi tidak normal, atau kondisi lain yang
memerlukan kelahiran di rumah sakit

9. Komplikasi
Yang sering ditemukan pada antenatal care :
a. Anemia
b. Penyakit
c. Hiperemis gravidarum
d. Perdarahan dalam kehamilan
e. Kelainan letak
f. Toxamia gravidarum (pre eklamsia, eklamsia)
g. Kegelisahan menjelang persalinan

10. Informasi pada Periode Antenatal

a. Gizi
Peningkatan konsumsi sampai 300 kal/hari dengan makanan yang
mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan.
b. Kegiatan harian
Normal, istirahat jika lelah
c. Perubahan fisiologi (normal) yang akan terjadi :
1) Peningkatan berat badan
2) Breast change
3) Penurunan tenaga
4) Mual dan muntah serta punggung kiri di trimester I
5) Rasa panas
6) Varises
7) Oedema
d. Segera mencari pertolongan medis jika mendapati tanda-tanda bahaya,
seperti :
1) Perdarahan pervaginam
2) Sakit kepala luar biasa
 3) Gangguan penglihatan
4) Pembengkakan pada wajah ataupun tangan
5) Nyeri abdomen
6) Janin tidak bergerak (tidak seperti biasa)
e. Merencanakan kebutuhan persiapan kelahiran
f. Menjaga kebersihan diri
Seperti perawatan gigi, pakaian, mandi, dan perawatan vulva.
g. Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersipkan untuk fungsi unuknya dalam
menghasilkan ASI bagi bayi neonatus segera setelah lahir.
h. Memberikan zat besi
i. Pemberian Tetanus Toksoid (I, II atau Ulang) 0,5 ml.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Anamnesa
1) Keluhan Utama/ Alasan ke Poliklinik
2) Keluhan saat Dikaji
3) Riwayat obstetri, meliputi :
a) Riwayat Menstruasi : Usia menarch, banyaknya menstruasi, siklus
menstruasi, lamanya menstruasi, HPHT, keluhan saat menstruasi
b) Riwayat pernikahan : menikah berapa kali, lama perkawinan
c) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
• Berat badan bayi baru lahir dan usia gestasi
• Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan dan
penolong persalinan
• Jenis anestesi dan kesulitan persalinan
• Komplikasi maternal seperti : diabetes, hipertensi, infeksi, dan
perdarahan
• Komplikasi pada bayi
d) Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus : GAPAH, UK, TP (Tafsiran Persalinan; ditentukan
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP
berdasarkan HPTP dapat digunakan rumus Naegle, yaitu : hari pertama
ditambah 7, bulan dikurangi 3, tahun disesuaikan), ANC kehamilan
sekarang
e) Riwayat kontrasepsi
Akseptor KB, Jenis KB, Lama penggunaan KB, Masalah dalam
penggunaan KB
4) Riwayat Penyakit
• Riwayat penyakit klien
• Riwayat penyakit keluarga
5) Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Bernafas
 Mengkaji frekuensi pernafasan ibu sebelum dan sesudah hamil,
apakah ibu mengalami sesak nafas atau kesulitan bernafas saat
hamil
2. Nutrisi (makan dan minum)
Mengkaji asupan nutrisi makanan ibu sebelum dan sesudah hamil,
mengkaji pola makan dan minum ibu sebelum dan sesudah hamil
3. Eliminasi (BAB&BAK)
Mengkaji BAB pasien sebelum dan sesudah hamil, apakah lancar
atau tidak, warna dan konsistensi feses. Mengkaji BAK pasien
sebelum dan sesudah hamil, frekuensi BAK, warna dan bau urin.
4. Gerak badan
Mengkaji pasien apakah sering melakukan gerak badan dan
mengikuti kelas ibu hamil
5. Istirahat dan Tidur
Mengkaji lamanya pasien tidur dan apakah ada gangguan saat tidur
sebelum dan sesudah hamil, dan penghantar tidur pasien
6. Berpakaian
Mengkaji pasien apkah menggunakan pakaian yang sopan dan
nyaman, apakah pasien sering mengganti pakaian dalam pasien.
7. Rasa Nyaman/Aman
Mengkaji pasien apakah pasien mengalami nyeri atau tidak selama
kehamilan. Mendapatkan rasa aman dari keluarga
8. Kebersihan Diri
Mengkaji pasien berapa kali pasien mandi dalam satu hari dan
berapa kali melakukan vulva hygine dalam sehari.
9. Pola Komunikasi/ Hubungan dengan Orang Lain
Mengkaji pasien apakah selama kehamilan ini mendapat dukungan
dan tetap berinteraksi dengan baik pada keluarga, suami maupun
kerabat dekat.
10. Ibadah
Mengkaji bagaimana pasien meyakini kehamilannya ini dalam
kepercayaannya
 11. Produktivitas
Mengkaji pasien apakah selama hamil pasien tetap melakukan
pekerjaannya sebagai IRT atau pekerja lainnya.
12. Rekreasi
Mengkaji pasien apakah pasien selama hamil sering melakukan
rekreasi.
13. Kebutuhan belajar
Mengkaji pasien apakah pasien mengerti dan memahami mengenai
kehamilan yang sedang pasien alami.
6) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
1. GCS : Eye, Motorik, Verbal
2. Tingkat kesadaraan
3. Tanda tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu
4. BB, TB, dan LILA
Head to toe :
1. Kepala
Wajah : pucat, cloasma, sclera, conjugtiva
Leher : pembesaran limphe node, pembesaran kelenjar tiroid
Telinga
2. Dada
Payudara
Areola : Putting (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/retraksi
Pengeluaran ASI
Jantung
Paru-paru
3. Abdomen
Linea & Striae
Pembesaran sesuai UK
Gerakan janin dan kontraksi
Luka bekas operasi
Ballottement
Leopold I : Kepala/Bokong/Kosong dan TFU
 Leopold II : Kanan : Punggung/Bagian kecil/ bokong/kepala
Kiri : Punggung/Bagian kecil/ bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (kovergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala
Kontraksi
DJJ dan bising usus
4. Genetalia dan perineum
Kebersihan
Keputihan dana karakteristik
Hemoroid
5. Ekstremitas
• Atas : oedema, varises dan CRT
• Bawah : Oedema, varises, CRT dan Refleks
7) Data Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan USG
8) Diagnosis Medis
9) Pengobatan

2. ANALISA DATA (DIAGNOSA KEPERAWATAN)

A. Trimester I
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2) Risiko kekurangan volume cairan
3) Ansietas
B. Trimester II
1) Ansietas
2) Konstipasi
3) Gangguan citra tubuh
4) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5) Risiko kekurangan volume cairan
6) Gangguan eliminasi urin
7) Ketidakefektifan pola nafas
 C. Trimester III
1) Kurang pengetahuan
2) Ansietas
3) Nyeri akut
4) Gangguan eliminasi urin

3. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi
Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia
(SLKI)
1 Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Gangguan
keperawatan selama Makan
Definisi: …… x …….… maka Observasi
Berisiko mengalami asupan  Monitor asupan dan
Status Nutrisi Membaik
nutrisi tidak cukup untuk keluarnya makanan dan
dengan kriteria hasil:
memenuhi kebutuhan cairan serta kebutuhan
metabolism.  Porsi makanan yang kalori
dihabiskan meningkat (5)

Faktor risiko:  Berat badan meningkat (5) Terapeutik

 Ketidakmampuan menelan  Timbang berat badan
 Frekuensi makan membaik
makanan secara rutin
(5)
 Ketidakmampuan  Diskusikan perilaku
mencerna makanan  Nafsu makan membaik (5) makan dan jumlah
 Ketidakmampuan aktivitas fisik yang sesuai
mengabsorbsi nutrient  Lakukan kontrak perilaku
 Peningkatan kebutuhan Nafsu Makan Membaik (mis. Target berat badan)
metabolism dengan kriteria hasil:

 Faktor ekonomi (mis.  Keinginan makan membaik Edukasi

Finansial tidak (5)  Ajarkan pengaturan diet
mencukupi) yang tepat
 Asupan makanan membaik
 Faktor psikologis (mis.  Ajarkan keterampilan
(5)
Stress, keengganan untuk koping untuk penyelesaian
makan) masalah perilaku makan
Kolaborasi
Kondisi klinis terkait  Kolaborasi dengan ahli
 Stroke gizi tentang target berat
 Parkinson badan, kebutuhan kalori,
 Mobius syndrome dan pilihan makanan

 Cerebral palsy
 Cleft lip
Manajemen Nutrisi
 Cleft palate
Observasi
 Amyotropic lateral
 Identifikasi status nutrisi
sclerosis
 Identifikasi alergi dan
 Kerusakan neuromuscular
intoleransi makanan
 Luka bakar
 Identifikasi makanan yang
 Kanker
disukai
 Infeksi
 Identifikasi kebutuhan
 AIDS
kalori dan jenis nutrient
 Penyakit Crohn’s
 Monitor asupan makanan
 Enterokilitis
 Monitor berat badan
 Fibrosis kistik
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
 makanan, jika perlu

Edukasi
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

2 Nausea Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama
Definisi: …… x …….… maka
Perasaan tidak nyaman pada
Tingkat Nausea Menurun
bagian belakang tenggorok
dengan kriteria hasil:
atau lambung yang dapat
 Nafsu makan meningkat (5)
mengakibatkan muntah
 Keluhan mual menurun (5)
 Perasaan ingin muntah
Penyebab:
menurun (5)
 Gangguan biokimiawi
(mis. Uremia, ketoasidosis
Kontrol Mual/Muntah
diabetic)
Meningkat dengan kriteria
 Gangguan pada esophagus
hasil:
 Distensi lambung
 Kemampuan mengenali
 Iritasi lambung
gejala meningkat (5)
 Gangguan pancreas
 Kemampuan mengenali
 Peregangan kapsul limpa penyebab/pemicu
 Tumor terlokalisasi (mis. meningkat (5)
Neuroma akustik, tumor  Kemampuan melakukan
otak primer atau sekunder, tindakan untuk mengontrol
metastasis tulang di dasar mual/muntah meningkat (5)
tengkorak)  Menghindari faktor
 Peningkatan tekanan penyebab/pemicu
intraabdominal (mis. meningkat (5)
Keganasan intraabdomen)
 Peningkatan tekanan
intracranial Nafsu Makan Membaik
 Peningkatan tekanan dengan kriteria hasil:
intraorbital (mis.  Keinginan makan membaik
Glaucoma) (5)
 Mabuk perjalanan
 Asupan makanan membaik
 Kehamilan
(5)
 Aroma tidak sedap
 Rasa makanan/minuman  Kemampuan menikmati
yang tidak enak makanan membaik (5)
 Stimulus penglihatan tidak
menyenangkan Status Nutrisi Membaik
 Faktor psikologis (mis. dengan kriteria hasil:
Kecemasan, ketakutan,  Porsi makanan yang
stress) dihabiskan meningkat (5)
 Efek agen farmakologis
 Berat badan meningkat (5)
 Efek toksin
 Frekuensi makan membaik
Gejala dan Tanda Mayor: (5)
Subjektif
 Nafsu makan membaik (5)
 Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah
 Tidak berminat makan
 Objektif:
Tidak tersedia

Gejala dan Tanda Minor:

Subjektif:
 Merasa asam di mulut
 Sensasi panas/dingin
 Sering menelan

Objektif:
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaphoresis
 Takikardia
 Pupil dilatasi

Kondisi klinis terkait:

 Meningitis
 Labirinitis
 Uremia
 Ketoasidosis diabetic
 Ulkus peptikum
 Penyakit esophagus
 Tumor intraabdomen
 Penyakit Meniere
 Neuroma akustik
 Tumor otak
 Kanker
 Glaucoma
3 Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama
Observasi
Definisi : … x … jam diharapkan risiko
 Periksa tanda dan gejala
Berisiko mengalami penurunan hipovolemia membaik dengan
volume cairan intravascular, kriteria hasil : hipovolemia (mis.
interstisial, dan/atau Frekuensi nadi meningkat,
intraselular. Status Cairan : nadi teraba lemah, tekanan
 Kekuatan nadi meningkat darah menurun, tekanan
Faktor risiko :
(5) nadi menyempit, turgor
 Kehilangan cairan
 Turgor kulit meningkat (5) kulit menurun, membrane
secara aktif
 Output urine meningkat (5) mukosa kering, volume
 Gangguan absorbs urine menurun, hematocrit
 Pengisian vena meningkat
cairan meningkat, haus, lemah)
(5)
 Usia lanjut  Monitor intake dan output
 Ortopnea menurun (5)
 Kelebihan berat badan cairan
 Dyspnea menurun (5)
 Status hipermetabolik
 Paroxysmal nocturnal
 Kegagalan mekanisme Terapeutik
dyspnea (PND) menurun
regulasi  Hitung kebutuhan cairan
(5)
 Evaporasi  Berikan posisi modified
 Edema anasarka menurun
 Kekuraangan intake trendelenburg
(5)
cairan  Berikan asupan cairan oral
 Edema perifer menurun (5)
 Efek agen
 Berat badan menurun (5)
faarmakologi Edukasi
 Distensi vena jugularis
 Anjurkan memperbanyak
menurun (5)
Kondisi klinis terkait asupan cairan oral
 Suara napas tambahan
 Penyakit addison  Anjurkan menghindari
menurun (5)
 Trauma/perdarahan perubahan posisi mendadak
 Kongesti paru menurun (5)
 Luka bakar
 Perasaan lemah menurun
 AIDS Kolaborasi
(5)
 Penyakit crohn  Kolaborasi pemberian
 Keluhan haus menurun (5)
 Muntah cairan IV isotonis (mis.
 Konsentrasi urine menurun
 Diare NaCl, RL)
(5)
 Kolitis ulseratif  Kolaborasi pemberian
 Frekuensi nadi membaik
cairan Iv hipotonis (mis.
(5)
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Tekanan darah membaik
 Kolaborasi pemberian
(5)
cairan koloid (mis.
 Tekanan nadi membaik (5)
 Membran mukosa membaik
(5)
 Jugular venous pressure
(JVP) membaik (5)
 Kadar Hb membaik (5)
 Kadar Ht membaik (5)
 Cental venous pressure
membaik (5)
 Refluks hepatojugular
membaik (5)
 Berat badan membaik (5)
 Hepatomegali membaik (5)
 Oliguria membaik membaik
(5)
 Intake cairan membaik (5)
 Status mental membaik
membaik (5)
Suhu tubuh membaik membaik
membaik (5)
Albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
 mukosa kering, volume
urine menurun, hematocrit
meningkat, hasu, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam
waktur singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma?perdarahan,
luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
keperawatan selama
Definisi: Observasi
…… x …….… maka
Kondisi emosi dan
 Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif individu Tingkat Ansietas Menurun
ansietas berubah (mis.
terhadap objek yang tidak jelas dengan kriteria hasil:
Kondisi, waktu, stressor)
dan spesifik akibat antisipasi
1. Verbalisasi kebingungan  Identifikasi kemampuan
bahaya yang memungkinkan
menurun (5) mengambil keputusan
individu melakukan tindakan
2. Verbalisasi khawatir akibat  Monitor tanda-tanda
untuk menghadapi ancaman
kondisi yang dihadapi ansietas (verbal dan
menurun (5) nonverbal)
Penyebab:
3. Perilaku gelisah menurun
 Krisis situasional Terapeutik
(5)
 Kebutuhan tidak 4. Perilaku tegang menurun (5)  Ciptakan suasana
terpenuhi 5. Konsentrasi membaik (5) terapeutik untuk
 Krisis maturasional 6. Pola tidur membaik (5) menumbuhkan kpercayaan
 Ancaman terhadap konsep  Temani pasien untuk
Dukungan Sosial Meningkat
diri mengurangi kecemasan,
dengan kriteria hasil:
 Ancaman terhadap jika memungkinkan
kematian 1. Kemampuan meminta  Pahami situasi yang
 Kekhawatiran mengalami bantuan pada orang lain membuat ansietas
kegagalan meningkat (5) dengarkan dengan penuh
 Disfungsi system keluarga 2. Bantuan yang ditawarkan perhatian
 Hubungan orang tua-anak oleh orang lain meningkat
 Gunakan pendekatan yang
tidak memuaskan (5)
tenang dan meyakinkan
 Faktor keturunan 3. Dukungan emosi yang
 Tempatkan barang pribadi
(temperamen, mudah disediakan oleh orang lain
yang memberikan
teragitasi sejak lahir) meningkat (5)
kenyamanan
 Penyalahgunaan zat  Motivasi mengidentifikasi
 Terpapar bahaya situasi yang memicu
 lingkungan (mis. Toksik, kecemasan
polutan, dan lain-lain)  Diskusikan perencanaan
 Kurang terpapar informasi realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Gejala dan Tanda Mayor:
Edukasi
Subjektif:
 Merasa bingung  Jelaskan prosedur,

 Merasa khawatir dengan termasuk sensasi yang

akibat dari kondisi yang mungkin dialami

dihadapi  Informasikan secara

 Sulit berkonsentrasi faktual mengenai

Objektif: diagnosis, pengobatan, dan

 Tampak gelisah prognosis

 Anjurkan keluarga untuk
 Tampak tegang
bersama pasien, jika perlu
 Sulit tidur
 Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
Gejala dan Tanda Minor:
kompetitif, sesuai
Subjektif:
kebutuhan
 Mengeluh pusing
 Anjurkan mengungkapkan
 Anoreksia
perasaan dan persepsi
 Palpitasi
 Latih kegiatan pengalihan
 Merasa tidak berdaya
untuk mengurangi
Objektif:
ketegangan
 Frekuensi nadi meningkat
 Laruhan penggunaan
 Frekuensi napas
mekanisme pertahanan diri
meningkat
yang tepat
 Tekanan darah meningkat
 Latih teknik relaksasi
 Diaphoresis
 Tremor Kolaborasi

 Muka tampak pucat  Kolaborasi pemberian obat

 Suara bergetar antlansietas, jika perlu
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa Terapi Relaksasi
lalu
Observasi

Kondisi Klinis Terkait:  Identifikasi penurunan

 Penyakit kronis progresif tingkat energy,
(mis. Kaner, penyakit ketidakmampuan
autoimun) berkonsentrasi, atau gejala
 Penyakit akut lain yang mengganggu
 Hospitalisasi kemampuan kognitif
 Rencana operasi  Identifikasi teknik
 Kondisi diagnosis relaksasi yang pernah
penyakit belum jelas efektif digunakan

 Penyakit neurologis  Identifikasi kesediaan,

 Tahap tumbuh kembang kemampuan, dan

penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
 Monitor respons terhadap
terapi relaksasi

Terapeutik

 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)

Dukungan Emosional
Observasi

 Identifikasi fungsi maarah,

frustasi, dan amuk bagi
pasien
 Identifikasi hal yang telah
memicu emosi

Terapeutik

 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah,
atau sedih
 Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
 Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(mis. Merangkul,
menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah

Edukasi

 Jelaskan konsekuensi tidak

menghadapi rasa bersalah
dan malu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
(mis. Ansietas, marah,
sedih)
 Anjurkan mengungkapkan
 pengalaman emosional
sebelumnya dan pola
respons yang biasa
digunakan
 Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat

Kolaborasi

 Rujuk untuk konseling,

jika perlu

5 Defisit Pengetahuan (D.0111) Setelah dilakukan tindakan Bimbingan Sistem Kesehatan

tentang: keperawatan selama .... X ....
Observasi
jam menit diharapkan Tingkat
 Kehamilan dan Persalinan
Pengetahuan Meningkat  Identifikasi masalah
 Kesehatan maternal pasca
dengan kriteria hasil : kesehatan individu,
persalinan
keluarga dan masyarakat
 Kesehatan maternal Tingkat Pengetahuan :
 Identifikasi inisiatif
prekonsepsi  Perilaku sesuai anjuran individu, keluarga dan
Definisi: meningkat (5) masyarakat
Keadaan atau kurangnya  Kemampuan menjelaskan  Libatkan kolega atau
informasi kognitif yang pengetahuan tentang suatu teman untuk membimbing
berkaitan dengan topic tertentu topik meningkat (5) dalam pemenuhan
 Perilaku sesuai dengan kebutuhan kesehatan
Penyebab: pengetahuan meningkat (5)  Siapkan pasien untuk
 Keterbatasan kognitif mampu berkolaborasi dan
 Gangguan fungsi kognitif bekerjasama dalam
Tingkat Kepatuhan
 Kekeliruan mengikuti pemenuhan kebutuhan
 Verbalisasi kemampuan kesehatan
anjuran
mematuhi program
 Kurang terpapar informasi
perawatan atau pengobatan
 Kurang minat dalam Terapeutik
 Perilaku mengikuti
belajar
program perawatan  Fasilitasi pemenuhan
 Kurang mampu
 Perilaku menjalankan kebutuhan kesehatan
 mengingat anjuran  Fasilitasi pemenuhan
 Ketidaktahuan kebutuhan kesehatan
menemukan sumber mandiri
informasi Edukasi

 Bimbing untuk
Gejala dan Tanda Mayor:
bertanggung jawab
Subjektif:
mengidentifikasi dan
 Menanyakan masalah
mengembangkan
yang dihadapi
kemampuan memecahkan
Objektif:
masalah kesehatan secara
 Menunjukkan perilaku
mandiri
tidak sesuai anjuran
 Menunjukkan persepsi
Edukasi Kesehatan
yang keliru terhadap
masalah Observasi

 Identifikasi kesiapan dan

Gejala dan Tanda Minor:
kemampuan menerima
Subjektif:
informasi
Tidak tersedia
 Identifikasi faktor-faktor
Objektif:
yang dapat meningkatkan
 Menjalani pemeriksaan
dan menurunkan motivasi
yang tidak tepat
perilaku hidup bersih dan
 Menunjukan perilaku
sehat
berlebihan (mis. Apatis,
bermusuhan, agitasi, Terapeutik
hysteria)
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Kondisi Klinis Terkait:
 Jadwalkn pendidikan
 Kondisi klinis yang baru
kesehatan sesuai
dihadapi oleh klien
kesepakatan
 Penyakit akut
 Berikan kesempatan untuk
 Penyakit kronis
bertanya
Edukasi

 Jelaskan faktor risiko yang

dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Edukasi Dehidrasi

Observasi

 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi

Terapeutik

 Persiapkan materi, media,

dan alat serta formulir
balance cairan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya

Edukasi
 Jelaskan tanda gejala
dehidrasi
 Anjurkan tidak hanya
minum air saat haus, jika
sedang berolahraga atau
beraktivitas berat
 Anjurkan memperbanyak
minum
 Anjurkan memperbanyak
konsumsi buah yang
mengandung banyak air
(mis. Semangka, papaya)
 Ajarkan cara pemberian
oralit, jika perlu
 Ajarkan menilai status
hidrasi berdasarkan warna
urine

Edukasi Keamanan Bayi

Observasi

 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi

Terapeutik

 Persiapkan materi dan

media pendidikan
kesehatan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan
 pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya

Edukasi

 Anjurkan selalu
mengawasi bayi
 Anjurkan tidak
meninggalkan bayi
sendirian
 Anjurkan menjauhkan
benda yang berisiko,
membahayakan bayi (mis.
Kantung plastic, karet, tali,
kain, benda-benda kecil,
benda tajam, pembersih
lantai)
 Anjurkan memasang
penghalang pada sisi
tempat tidur
 Anjurkan menutup sumber
listrik yang terjangkau
oleh bayi
 Anjurkan mengatur
perabotan rumah tangga di
rumah
 Anjurkan memberikan
pembatas pada area
berisiko (mis. Dapur,
kamar mandi, kolam)
 Anjurkan menggunakan
kursi dan sabuk pengaman
 khususnya saat bayi
berkendara
 Anjurkan penggunaan
sabuk jenganan pada
stroller (kursi dorong
bayi), kursi khusus bayi
dengan aman
 Anjurkan tidak meletakkan
bayi pada tempat tidur
yang tinggi

6 Konstipasi Setelah dilakukan asuhan Manajemen ELeminasi Fekal

keperawatan selama (1.04151)
Definisi :
…… x …….… maka konstipasi Observasi
Penurunan defekasi normal
teratasi dengan kriteria hasil:
yang disertai pengeluaran feses  Identifikasi masalah
sulit dan tidak tuntas serta  Kontrol pengeluaran usus dan penggunaan
feses kering dan banyak. feses meningkat (5) obat pencahar
 Keluhan defekasi lama  Identifikasi pengobatan
Penyebab :
dan sulit menurun (5) yang berefek pada
Fisiologis :
 Mengejan saat defekasi kondisi gastrointestinal
 Penurunan motilitas menurun (5)  Monitor buang air besar
gastrointestinal  Konsistensi feses (mis. warna, frekuensi,
 Ketidakadekuatan membaik (5) konsistensi, volume)
pertumbuhan gigi  Frekuensi defekasi  Monitor tanda dan
 Ketidakcukupan diet membaik (5) gejala diare, konstipasi

 Ketidakcukupan  Peristaltik usus membaik atau impaksi

asupan serat (5) Terapeutik

 Ketidakcukupan 
 Berikan air hangat
asupan cairan setelah makan
 Aganglionik (mis.  Jadwalkan waktu
Penyakit Hircsprung) defekasi bersama pasien
 Kelemahan otot  Sediakan makanan
abdomen. tinggi serat
Psikologis : Edukasi

 Konfusi  Jelaskan jenis makanan

 Depresi yang membantu
 Gangguan emosional meningkatkan
Situasional : keteraturan peristaltic
usus
 Perubahan kebiasaan
 Anjurkan mencatat
makan (mis. Jenis
warna, frekuensi,
makanan, jadwal
konsistensi , volume
makan )
feses
 Ketidakadekuatan
 Anjurkan meningkatkan
toileting.
aktifitas fisik sesuai
 Aktivitas fisik harian
toleransi
kurang dari yang
 Anjurkan pengurangan
dianjurkan
asupan makanan yang
 Penyalahgunaan
meningkatkan
laksatif
pembentukan gas
 Efek agen farmakologis
 Anjurkan mengkonsumi
 Ketidakteraturan
makanan yang
kebiasaan defekasi
mengandung tinggi
 Kebiasaan menahan
serat
dorongan defekasi
 Anjurkan meningkatkan
 Kebiasaan menahan
asupan cairan, jika
dorongan defekasi
tidak ada
 Perubahan lingkungan kontraindikasi
Gelaja dan tanda mayor : Kolaborasi
Subjektif :  Kolaborasi pemberian
 Defekasi kurang dari 2 obat supositoria anal,
kali seminggu jika perlu

 Pengeluaran feses lama Manajemen konstipasi

dan sulit (1.0415)

Objektif : Observasi
  Feses keras  Periksa tanda dan gejala
 Peristaltic usus konstipasi
menurun  Periksa pergerakan
Gejala dan tanda minor : usus, karakteristik feses
(konsistensi, bentuk ,
Subjektif :
volume, dan warna)
 Mengejan saat defekasi  Identifikasi faktor
Objektif : resiko konstipasi (mis.

 Distensi abdomen obat – obatan, tirah

baring dan diet rendah
 Kelemahan umum ]
serat)
teraba massa pada
rektal.  Monitor tanda dan

Kondisi klinis terkait : gejala rupture usu dan

atau peritonitis
 Lesi / cedera pada
Terapeutik
medulla spinalis
 Anjurkan diet tinggu
 Spina bifida
serat
 Stroke
 Lakukan masase
 Sklerosis multipel
abdomen, jika perlu
 Penyakit Parkinson
 Lakukan evakuasi feses
 Demensia
secara manual , jika
 Hiperparatiroidisme
perlu
 Hipoparatiroidisme
 Berikan enema atau
 Ketidak seimbangan
irigasi, jika perlu
elektrolit
Edukasi
 Hemoroid
 Jelaskan etiologi
 Obesitas
masalah dan alasan
 Pasca operasi obstruksi
tindakan
bowel
 Anjurkan peningkatam
 Kehamilan
asupan cairan ,jika tidak
 Pembesaran prostat
ada kontraindikasi
 Abses rektal
 Latih buang air besar
 Fisura anorektal
  Striktura anorektal secara teratur
 Prolaps rektal  Ajarkan cara mengatasi
 Ulkus rektal konstipasi/ impaksi

 Rektokel Kolaborasi

 Tumor  Konsultasi dengan tim

 Penyakit Hircsprung medis tentang
 Impaksi feses. penurunan /
peningkatan frekuensi
suara usus
 Kolaborasi penggunaan
obat pencahar, jika
perlu
7 Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan asuhan Promosi Citra Tubuh
(D.0083) keperawatan selama
Observasi
…… x …….… maka
Definisi:
 Identifikasi harapan citra
Perubahan persepsi tentang Citra Tubuh Meningkat
tubuh berdasarkan tahap
penampilan, struktur, dan dengan kriteria hasil:
perkembangan
fungsi fisik individu
1. Melihat bagian tubuh  Identifikasi budaya,
membaik (5) agama, jenis kelamin, dan
Penyebab:
2. Verbalisasi perasaan umur terkait citra tubuh
 Perubahan struktur/bentuk
negative tentang perubahan  Identifikasi perubahan
tubuh (mis. Amputasi,
tubuh menurun (5) citra tubuh yang
trauma, luka bakar,
3. Menyembunyikan bagian mengakibatkan isolasi
obesitas, jerawat)
tubuh berlebihan menurun social
 Perubahan fungsi tubuh
(5)  Monitor frekuensi
(mis. Proses penyakit,
pernyataan kritik terhadap
kehamilan, kelumpuhan)
diri sendiri
 Perubahan fungsi kognitif Berat Badan Membaik dengan
 Monitor apakah pasien
 Ketidaksesuaian budaya, kriteria hasil:
bisa melihat bagian tubuh
keyakinan atau system
1. Berat badan membaik (5) yang berubah
nilai
2. Tebal lipatan kulit membaik
 Transisi perkembangan Terapeutik
(5)
 Gangguan psikososial
 Efek tindakan/pengobatan 3. Indeks massa tubuh  Diskusikan perubahan
(mis. Pembedahan, membaik (5) tubuh dan fungsinya
kemoterapi, terapi radiasi)  Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap
Gejala dan Tanda Mayor: Harga Diri Meningkat dengan harga diri
Subjektif: kriteria hasil:  Diskusikan perubahan
 Mengungkapkan 1. Penilaian diri positif akibat pubertas,
kecacatan/kehilangan meningkat (5) kehamilan, dan penuaan
bagian tubuh 2. Perasaan memiliki  Diskusikan kondisi stress
Objektif: kelebihan atau kemampuan yang mempengaruhi citra
 Kehilangan bagian tubuh positif meningkat (5) tubuh (mis. Luka,
 Fungsi/struktur tubuh 3. Penerimaan penilaian positif penyakit, pembedahan)
berubah/hilang terhadap diri sendiri  Diskusikan cara
Gejala dan Tanda Minor: meningkat (5) mengembangkan harapan
Subjektif: 4. Minat mencoba hal baru citra tubuh secara realistis
 Tidak mau meningkat (5)  Diskusikan persepsi pasien
mengungkapkan 5. Berjalan menampakkan dan keluarga tentang
kecacatan/kehilangan wajah meningkat (5) perubahan citra tubuh
bagian tubuh 6. Postur tubuh menampakkan
Edukasi
 Mengungkapkan perasaan wajah meningkat (5)
negative tentang 7. Perasaan malu menurun (5)  Jelaskan kepada keluarga
perubahan tubuh 8. Perasaan bersalah menurun tentang perawatan
 Mengungkapkan (5) perubahan citra tubuh
kekhawatiran pada 9. Perasaan tidak mampu  Anjurkan mengungkapkan
penolakan/reaksi orang melakukan apapun menurun gambaran diri terhadap
lain (5) citra tubuh
 Mengungkapkan  Anjurkan menggunakan
Meremehkan kemampuan
perubahan gaya hidup alat bantu (mis. Pakaian,
mengatasi masalah menurun (5)
Objektif: wig, kosmetik)
 Menyembunyikan/  Anjurkan mengikuti
menunjukkan bagian kelompok pendukung
tubuh secara berlebihan (mis. Kelompok sebaya)
 Menghindari melihat  Latih fungsi tubuh yang
 dan/atau menyentuh dimiliki
bagian tubuh  Latih peningkatan
 Focus berlebihan pada penampilan diri (mis.
perubahan tubuh Berdandan)
 Respon nonverbal pada  Latih pengungkapan
perubahan dna persepsi kemampuan diri kepada
tubuh orang lain maupun
 Focus pada penampilan kelompok
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan social berubah

Kondisi Klinis Terkait:

 Mastektomi
 Amputasi
 Jerawat
 Parut atau luka bakar
yang terlihat
 Obesitas
 Hiperpigmentasi pada
kehamilan

9 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama ….. x ….. (I.01011)
Penyebab maka pola napas membaik Tindakan:
□ Depresi pusat pernapasan dengan kriteria hasil: Observasi:
□ Hambatan upaya napas □ Monitor pola napas
□ Defomitas dinding dada Pola napas L.01004 (frekuensi, kedalaman,
□ Defomitas tulang dada □ Dispnea menurun (5) usaha napas)
□ Gangguan neuromuskular □ Penggunaan otot bantu □ Monitor bunyi napas
□ Gangguan neurologis napas menurun (5) tambahan (mis. gurgling,
□ Imaturitas neurologis □ Pemanjangan fase mengi, wheezing, ronchi
□ Penurunan energi ekspirasi menurun (5) kering)
□ Obesitas □ Ortopnea menurun (5) □ Monitor sputum (jumlah,
□ Posisi tubuh yang □ Pernapasan cuping hidung warna, aroma)
 meghambat ekspansi paru menurun (5)
□ Sindrom hipoventilasi □ Frekuensi napas membaik Terapeutik:
□ Kerusakan inervasi (5) □ Pertahankan kepatenan
diafragma □ Kedalaman napas jalan napas dengan head-
□ Cedera pada medula membaik (5) tilt dan chin-lift (jaw-thrust
spinalis jika curiga trauma servical)
□ Efek agen farmakologis □ Posisikan semi-fowler atau
□ Kecemasan fowler
□ Berikan minum hangat
Gejala dan Tanda Mayor □ Lakukan fisioterapi dada,
Subjektif jika perlu
□ Dispnea □ Lakukan penghisapan
Objektif lendiri kurang dari 15 detik
□ Penggunaan otot bantu jalan □ Lakukan hiperoksigenasi
pernapasan sebelum penghisapan
□ Fase ekspirasi memanjang endotrakeal
□ Pola napas abnormal □ Keluarkan sumbatan
benda pada dengan forsep
Gejala dan Tanda Minor McGill
Subjektif □ Berikan oksigen, jika
□ Ortopnea perlu
Objektif
□ Pernapasan pursed-lip Edukasi:
□ Pernapasan cuping hidung □ Anjurkan asupan cairan
□ Diameter thoraks anterior- 2000 ml/hari, jika tidak
posterior meningkat kontraindikasi
□ Ventilasi semenit menurun □ Ajarkan tehnik batuk
□ Kapasitas vital menurun efektif
□ Tekanan Kolaborasi:
ekspirasi menurun □ Kolaborasi pemberian
□ Tekanan bronkodilator, ekspektoran,
inspirasi menurun mukolitik, jika perlu
□ Ekskursi dada berubah.
Pemantauan Respirasi
 Kondisi Klinis Terkait I.01014
□ Depresi sistem saraf Tindakan:
□ Cedera Kepala Observasi:
□ Trauma thoraks □ Monitor frekuensi, irama,
□ Gullian bare sydrome kedalam dan upaya napas
□ Mutiple sclerosis □ Monitor kemampuan batuk
□ Myasthenia gravi efektif
□ Stroke □ Monitor adanya produksi
□ Kuadriplegia sputum
□ Intosikasi alkohol □ Monitor adanya sumbatan
jalan napas
□ Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
□ Monitor pola napas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor AGD
□ Monitor x-ray thoraks

Terapeutik:
□ Atur internal pemantau
respirasi sesuai kondisi
pasien
□ Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
□ Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.

10 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

keperawatan selama .... X ....
Observasi
jam menit diharapkan
Definisi:  Identifikasi lokasi,
Tingkat Nyeri Menurun
karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan (L.08066) dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
dengan kerusakan jaringan intensitas nyeri
 Keluhan nyeri (5)
actual atau fungsional dengan  Identifikasi skala nyeri
 Meringis (5)
onset mendadak atau lambat  Identifikasi respons nyeri
 Sikap protektif (5)
dan berintensitas ringan hingga non verbal
 Gelisah (5)
berat yang berlangsung kurang  Identifikasi faktor yang
 Frekuensi nadi (5)
dari 3 bulan. memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
Kontrol Nyeri Meningkat
 Identifikasi pengetahuan
Penyebab: (L.08063) dengan kriteria hasil :
dan keyakinan tentang
 Melaporkan nyeri terkontrol
 Agen pencedera fisiologis nyeri
(5)
(mis. Inflamasi, iskemia,  Identifikasi pengaruh
 Kemampuan menggunakan
neoplasma) budaya terhadap respon
teknik non-farmakologis (5)
 Agen pencedera kimiawi nyeri
(mis. Terbakar, bahan  Identifikasi pengaruh nyeri
kimia iritan) pada kualitas hidup
 Agen pencedera fisik  Monitor keberhasilan
(mis. Abses, amputasi, terapi komplementer yan
terbakar, terpotong, sudah diberikan
mengangkat berat,  Monitor efek samping
prosedur operasi, trauma, penggunaan analgetik
latihan fisik berlebihan) Terapeutik

 Berikan teknik
Gejala dan Tanda Mayor
nonfarmakologis untuk
Subjektif mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
 Mengeluh nyeri*
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
Objektif
aromaterapi, teknik
 Tampak meringis
imajinasi terbimbing,
 Bersikap protektif (mis.
kompres hangat/dingin,
Waspada, posisi
terapi bermain)
menghindari nyeri)
 Kontrol lingkungan yang
 Gelisah memperberat rasa nyeri
 Frekuensi nadi meningkat (mis. Suhu ruangan,

 Sulit tidur pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
Gejala dan Tanda Minor
sumber nyeri dalam
Subjektif pemilihan strategi

Tidak tersedia meredakan nyeri

Objektif
Edukasi
 Tekanan darah meningkat
 Jelaskan penyebab,
 Pola napas berubah
periode, dan pemicu
 Nafsu makan berubah
 Jelaskan strategi
 Proses berpikir terganggu
meredakan nyeri
 Menarik diri
 Anjurkan memonitor nyeri
 Berfokus pada diri sendiri
secara mandiri
 Diaphoresis
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kondisi klinis terkait
 Ajarkan teknik
 Kondisi pembedahan nonfarmakologis untuk
 Cedera traumatis mengurangi rasa nyeri
 Infeksi
 Sindrom coroner akut Kolaborasi
 Glaucoma
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
 pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic (mis.
Narkotika, non narkotika,
atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik

 Diskusikan jenis analgesic

yang disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik
 dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek terapu dan

efek samping obat
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
11 Ganguan eliminasi Urine Setelah diberikan asuhan Manajemen Eliminasi Urine
keperawatan selama ….x….. (I.04152)
Difinisi
jam diharapkan gangguan Observasi
Disfungsi eliminasi urin eliminasi urine menurun dengan □ Identifikasi tanda dan
kriteria hasil : gejala retensi urine atau
Penyebab
 Peningkatan sensasi berkemi inkontenensia urine
□ Penurunan kapasitas (5) □ Identifikasi faktor yang
kandung kemih  Penurunan desakan kandung menyeebabkan retensi urine
kemih (5) dan inkontenesia urine
□ Iritasi kandung kemih
 Penurunann distensi kandung □ Monitor eliminasi urine
□ Penurunan kemampuan kemih (5) ( frekuensi, konsistensi,

 Peningkatan pengeluaran aroma, volume dan warna

menyadari tanda-tanda
urin Terapeutik
gangguan kandung kemih
(1) □ Catat waktu dan haluaran
□ Peningkatan frekuensi BAK berkemih
□ Efek tindakan medis
Membaik (5) □ Batasi asupan cairan
dan diagnostik (mis. operasi □ Karakteristik urin membaik
□ Ambil sampel urine
ginjal , operasi saluran (5) Edukasi

kemih, anestesi, dan obat- □ Apakah ada tanda gejala

obatan) saluran infeksi saluran
kemih
□ Kelemahan otot pelvis □ Ajarakan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
□ Ketidakmampuan
 mengakses toilet (mis. □ Ajarkan mengambil
specimen urine
imobilitas)
□ Ajarkan mengenali tanda
□ Hambatan lingkungan berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
□ Ketidakmampuan □ Ajarkan terapi modalitas
mengkomunikasikan penguatan otot-otot
panggul
kebutuhan eliminasi
□ Anjurkan minum yang

□ Outlet kandung kemih cukup

□ Anjurkan mengurangi
tidak lengkap (mis. anomali
minum sebelm tidur
saluran kemih kongenital) Kolaborasi

□ Imaturitas (pada anak □ Kolaborasi pemberian obat

suposituria uretra jika perlu
usia < 3 tahun)
Dukungan perawatan diri
BAK/BAB (I.11349)
Gejala dan Tanda Mayor
Observasi

Subjektif  Identifikasi kebiasaan

BAB/BAK sesuai usia
1. Desekan berkemih
 Monitor integritas kulit
(Urgensi)
pasien
2. Urin menetas
Terapeutik
(dribbling)
 Buka pakaian yang
3. Sering buang air kecil diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
4. Nokturia  Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/urina
5. Mengompol
l secara konsisten

6. Enuresis  Jaga privasi selama

eliminasi

Objrktif  Ganti pakaian pasien

1. Distensi kandung setelah eliminasi jika perlu
 Bersihkan alat bantu
kemih
BAB/BAK setelah
2. Berkemih tidak tuntas
digunakan
(Hesitancy)  Latih BAB/BAK sesuai

3. Volume residu urin jadwal jika perlu

 Sediakan alat bantu (misal
meingkat
kateter eksternal, urinal )
Gejala dan Tanda Minor jika perlu
Subjektif Edukasi
(tidak tersedia)
 Anjurkan BAB/BAK secara
 
rutin
Objektif
 Anjurkan ke kamar
(tidak tersedia)
 Kondisi Klinis Terkait mandi/toilet jika perlu
1. Infeksi ginjal dan Dukungan perawatan diri :
berpakaian (I.11350)
saluran kemih

2. Hiperglikemi Observasi

 Identifikasi usia dan budaya

3. Trauma
dalam membantu

4. Kanker berpakaian/berhias
Terapeutik
5. Cedera/tumor/infeksi
 Sediakan pakaian pada
medula spinalis tempat yang mudah
dijangkau
6. Neuropati diabetikum
 Sediakan pakaian pribadi

7. Neuropati alkoholik sesuai kebutuhan

 Fasilitasi mengenakan
8. Stroke pakaian jika perlu
 Fasilitasi berhias (mis
9. Parkinson
menyisir rambut, merapikan
kumis/jenggot)
10. Skeloris multipel
11. Obat alpha adrenergik  Jaga privasi selama
berpakaian
 Tawarkan untuk laundry
jika perlu
 Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian
 
secara mandiri
Edukasi

 Informasikan pakaian yang

tersedia untuk dipilih jika
perlu
 Ajarkan mengenakan
pakaian jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Abdul, Bari Saiffudin, ed. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustak Sarwono Prawirohardjo
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) dan Laporan Nasional 2013.Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Doenges, Marilynn E., 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi 2.
Jakarta : EGC
Mitayani. 2009, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika
Mochtar, R. 1998.Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Mochtar, Rusman. 2008. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Jakarta:
EGC
NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Defisinisi dan Klasifikasi 2015-
2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Saifuddin,dkk.2012.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus.
Jakarta : EGC