Jl. Marindal I Psr V Kec.

Patumbak – 20361
Telp. 061 – 42771406
  SURAT PERNYATAAN
No : XVII/ KPS /III /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IBNU SYAHBANDA
Alamat : JL.SEJATI GG.ANUGRAH

Dengan ini menyatakan bersedia dan selalu mematuhi semua aturan dalam
pengobatan TBC Yang diberikan oleh pihak KLINIK PRATAMA SEJATI dan
apabila saya lalai dan tidak mematuhi aturan yang sudah ditentukan dengan
sengaja,maka saya bersedia membayar denda sebesar Rp.1000.000 untuk
mengganti obat yang sudah saya pakai dan bersedia untuk tidak dilayani dalam
pengobatan TBC.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
sesadar sadarnya tanpa paksaan dari pihak lain.

Marindal, Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

( IBNU SYAH BANDA )