BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama Penderita : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Alamat : Mataram
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
No. RM :-
Nama RS :-
Tanggal Masuk RS:-

2.1 Catatan Riwayat Penyakit

Anamnesis: autoanamnesa

Keluhan utama: -

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang ibu usia 31 tahun hamil 36 minggu datang memeriksakan diri. Pasien

rutin melakukan pemeriksaan ANC dan selama melakukan pemeriksaan ANC didapatkan

hasil baik-baik saja, taksiran berat janin (TBJ) 2800 gram. Dari hasil pemeriksaan USG

didapatkan presentasi kepala letak mepet dengan pintu atas panggul (PAP), plasenta

korpus uteri superior, belitan tali pusat tidak tampak, tumor intrauterin maupun

ekstrauterin tidak ada, air ketuban cukup dan panggul ibu normal.
 Saat ini pasien berencana untuk melakukan persalinan normal dengan riwayat

persalinan sebelumnya operasi sesar (sectio caesarea) 6 tahun yang lalu karena bayi besar

(makrosomia) dengan berat 4100 gram.

 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Riwayat Plasenta Previa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung atau keganasan lainnya.
 Riwayat Sosial & Ekonomi :
- Pola makan dan minum baik, pola istirahat baik.
- BAK/BAB baik.
- Konsumsi alkohol dan rokok : disangkal.
 Riwayat Perkawinan : pasien menikah sebanyak 1 kali dengan suami saat ini.
 Riwayat Obstetri :
- Tahun partus 2006, aterm, BB 4100 gram, sehat, hidup, ditolong oleh dokter.
- Hamil ini.
 Riwayat Antenatal Care (ANC) :
Pada kehamilan ini pasien rutin memeriksakan kehamilannya dan melakukan
pemeriksaan USG didapatkan hasil pemeriksaan janin tunggal hidup dengan keadaan
baik.
2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
2. Tanda Vital:
- Tekanan darah : 110/70mmHg
- Nadi : 82x/menit (Reguler)
 - Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,7oC
 Kepala : normochepali.
 Mata : anemis -/-, icterus -/-, reflek pupil +/+, isokor
 Hidung : deviasi -/-, secret -/-
 Mulut : sianosis (-)
 Leher : simetris (+), pembesaran KGB (-)
 Thorax
- Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
- Pulmo : vesicular (+/+) ronchi (-/-), weezing (-/-)
 Abdomen :Bentuk perut datar, distensi (-), massa (-), lien tidak teraba, hepar
tidak teraba, nyeri tekan (-).
 Ekstremitas :Deformitas (-), akral hangat (+), edema tungkai (-/-).

2) Pemeriksaan Ginekologi :
 Pemeriksaan genetalia eksterna
 Inspeksi
- Mons pubis: distribusi rambut kemaluan dbn, kelainan folikel (-)
- Vulva : sikatrik (-), benjolan (-), radang (-), luka (-)
- Klitoris : radang (-)
- Perineum : robekan (-), bekas jahitan (-), komisura posterior utuh.
- Muara uretra dan introkoitus: letak OUE dbn, sekret (-).
- Labium mayus : dbn
- Labium minus : benjolan (+) di 1/3 inferior labia minor dekstra, hiperemis (-),
discharge (-), darah (-).
- Introitus vagina: flour albus (-), darah (-), bau (-).
 Palpasi
- Mons pubis, vulva, perineum : nyeri (-), benjolan (-).
- Labium mayus : nyeri tekan (-)
 - Labium minus: massa (+) di labia minor dextra, diameter 4 cm, batas
tegas, hiperemis (-), discharge (-), darah (-), nyeri tekan (+), konsistensi
kenyal kesan berisi cairan.
 Genetalia interna : tidak dilakukan pemeriksaan.

3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 g/dL 12,0-15,5
Leukosit 11,1 /mm3 3,6 -11
Eritrosit 4,29 /mm3 3,8 – 5,2
Hematokrit 37,5 % 35 – 42
Trombosit 264 150-440

4) Resume
Nn W beruisa 21 tahun datang ke Rumah Sakit mengeluh terdapat benjolan dibibir
kemaluan sebelah kanan. Pasien mengatakan keluar benjolan di vagina sebelah kanan,
benjolan muncul 7 hari yang lalu, awalnya muncul kecil sebesar kacang hijau dan semakin
lama semakin besar. Benjolan terasa nyeri. 2 minggu sebelumnya pasien mengalami
keputihan warna putih bening. Pernah berhubungan seksual sejak SMA dengan pacarnya.
Terakhir berhubungan seksual 1 bulan yang lalu, tidak pernah memakai kondom dan sperma
dimasukkan di dalam. Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Keluarga
pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien, tidak ada yang memiliki
riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung atau keganasan lainnya. Pasien sering
menggunakan sabun sirih untuk vagina.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/70
mmHg, Nadi: 82 x/menit (irregular), Respirasi: 20x/menit, Suhu: 36,7oC.
Pada pemeriksaan genetalia eksterna didapatkan : Inspeksi: benjolan (+) di 1/3
inferior labia minor dekstra diameter 4 cm, berbatas tegas. Palpasi: nyeri tekan (+),
konsistensi kenyal kesan berisi cairan. Pemeriksaan genitalia interna : tidak dilakukan
pemeriksaan.
2.3 Diagnosis
 Kista Bartholin Dextra
2.4 Planning

 MRS
a) Non Medikamentosa

- Menjaga kebersihan area kewanitaan.

- Tirah baring

b) Medikamentosa

- Infus RL 15 tpm.

- Ketorolac 3x30 mg /iv

- Ceftriaxon 2x1 gr/iv

- PO KaDiclofenac 2x1.

c) Program Operasi

- Marsupialisasi.

2.5 Monitoring
- Perbaikan kondisi umum pasien.
- Monitoring tanda-tanda infeksi pada lesi.
- Tanda vital pasien.
2.6 Edukasi
- Pasien diberitahu mengenai penyakitnya dan penyebab dari penyakitnya tersebut.
- Pasien diedukasi tentang pentingnya menjaga kebersihan di daerah kewanitaannya.
Pasien diberitahu tentang tindakan operasi yang akan dilakukan dan persiapan-persiapan sebelum
operasi.