YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD

TRIAGE :
R Y G B

I. DATA UMUM

Nama : Ny S
No. Register : 334166
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Pare-Kediri
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : -
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 09 September 2020
Diagnosa Medis : Colic Abdomen

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Px mengatakan nyeri di area perut
Riwayat Penyakit Sekarang :.
Keluarga mengatakan Ny S menderita DM sekitar 1 tahun yang lalu, sebelumnya dirawat
di Puskesmas terdekat selama satu minggu namun tidak mengingat bulan apa. Satu
minggu terakhir ini Ny S mengeluh sakit pada area perut, dan dirujuk ke RS Amelia
Kediri

Upaya yang telah dilakukan:

Membawa ke RS Amelia
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit gagal ginjal dan kanker
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan ibu dari Ny S mempunyai riwayat DM. Keluarga mengatakan
anggota keluarga yang lain tidak memiliki riwayat yang sama dengan Ny S maupun Ibu
Ny S.
III. Pemeriksaan Primer
A. Air Way + C Spine Control
Tidak terdapat gangguan jalan napas
B. Breathing
Tidak ada gangguan RR 18x/mnt
C. Circulation
- Acral hangat, CRT < 3”, TD : 110/70 mmHg RR : 18x/m SpO 2 : 99% N :
82x/m
D. Disability (AVPU)
A: Mata tertutup
V: Respon verbal baik
P: Reflek ekstremitas baik
U :Respon verbal dan rangsang baik
E. Exposure + Prevent Hypothermia
Tidak terdapat kelainan

IV. Pemeriksaan Sekunder

AMPLE:
A (Alergi) :
Ada pantangan makanan maupun riwayat makan yang menyebabkan pasien DM kambuh
M (Medikasi)
Minum obat penurun tensi 1 tablet
P (Pertinent medical history) :
Belum pernah diare sampai MRS
L (Last Meal) :
Makan dan minum sedikit 1-2 sendok saja karena Nyeri di perut
E (Event) :
Sejak dirawat dipuskesmas pasien sudah mengeluh nyer di perut.

Tingkat kesadaran :
GCS: E3V5M6

1. Kepala
I : Terlihat pucat, anemis-, mukosa mulut sedikit kering
P : Tidak terdapat nyeri tekan maupun hematom
P:-
A:-
2. Leher
I : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening maupun vena jugularis
P : Tidak terdapat benjolan/pembesaran kelenjar tiroid
P:-
A:-

3. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Ekspansi dada simetris, tidak terdapat kelainan
P : Pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan
P :Suara pekak +,tidak terdapat kelainan
A : Ronki/Whezing -, tidak terdapat kelainan

4. Abdomen
I : supel
A : peristaltic 12x/m, bising usus 5x/m
P : tidak acites, nyeri saat ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
P : timpani
5. Tulang Belakang
I : tidak terdapat kelainan
P : tidak terdapat kelainan
P : tidak terdapat kelainan
A : tidak terdapat kelainan

6. Ekstremitas
I : tidak ada kelainan
A:-
P : acral dingin, crt <3”, tidak ada oedema ekstremitas
P : tidak ada kelainan

7. Genitallia dan Anus

I : tidak ada hemorroid
P:-
P:-
A:-

8. Pemeriksaan Neurologis
I : Kesadaran Somnolen, GCS 4-5-6
 P :-
P:-
A:-

IV. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

SGOT 48 U/L 15-64 H
SGPT 25 U/L 15-60
HbsAg 0.0

V. Tindakan di IGD :
- Melakukan identifikasi pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman
- Melakukan TTV
-Melakukan pasang infus
-Memberikan kompres hangat pada area nyeri di daerah perut
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Pengambilan darah untuk sample laborat
- Observasi KU dan perkembangan pasien

VI. Terapi
Infus RL guyur 1 flash, selanjutnya 28 tpm
Inj. Cefotaxim 3x1gr
Inj. Pantoprazole Ix1
Inj. Ondancetron 3x8 mg
Metronidazole infus 3x500 mg
K/p ketorolac 1 Amp
PO : - Sanmag 3x1 tab
-New diatab 3x2 tab
-paracetamol tablet 3x500mg

Diagnosa Keperawatan :
Dx 1 Nyeri akut

VIII. Intervensi Keperawatan :

Management nyeri
1. Indentifikasi skala nyeri
2. Indentifikasi factor penyebab nyeri
3. Indentifikasi lokasi, karakteristik, frekuansi,intesitas nyeri
4. Monitor efek samping analgetix
5. Berikan teknik nonfarmokologi yaitu seperti Tarik nafas dalam
6. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Fasilitas istirahat dan tidur
8. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi mredakan nyeri
10. Kolabotrasi pemberian analgetik

IX. Implementasi
:
1. memonitor Indentifikasi skala nyeri : 6
2. mengindentifikasi factor penyebab nyeri
3. megindentifikasi lokasi, karakteristik, frekuansi,intesitas nyeri
4. memonitor efek samping analgetix
5. meberikan teknik nonfarmokologi yaitu seperti Tarik nafas dalam
6. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

X. Evaluasi
:
S : Px Mengatakan sakit kepala berkurang
O: k/u baik,td : 130/100mmhg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi pasien pindah ruangan