POLITEKNIK SOP

KESEHATAN PENDOKUMENTASIAN ASKEP DAN

KEMENKES PENCATATAN DOKUMEN RUMAH SAKIT
KALTIM
No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur
Dokumen 1/5 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda

1. Sarana  Komunikasi
2. Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
3. Informasi statistik
4. Sarana  Pendidikan
1 Tujuan 5. Sumber  Data  Penelitian
6. Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan
7. Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /  Berkelanjutan

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan,

mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
2 Definisi tindakan keperawatan yang telah diberikan
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSAAN WORK PLACE ASSESSMENT (WPA)
Nama : ................................................. Tanggal/Waktu : .......................................... No. Ujian : ....................................

Peserta : ................................................. Tempat : ..........................................

Nama Asesor : .................................................

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat dan
(Melakukan sesuai standar bahan sesua dengan standar Demonstrasi
Assement)
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan 1.2.1. Mampu menyediakan alat dan bahan
siap untuk di gunakan sesuai dengan kebutuhan Demonstrasi

1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
disampaikan prosedur tindakan pengkajian Demonstrasi

1.4. Data riwayat keperawatan diidentifikasi 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data riwayat
sesuai standar keperawatan Demonstrasi

1.5. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data

Demonstrasi
pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk 1.6.1. Mampu mengdientifikasi
Demonstrasi
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa 2.1. Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data dari
Keperawatan pemeriksaan fisik diklasifikasi hasil anamnesa dan pemeriksaan Demonstrasi
(Analisa, fisik
Interpretasi data 2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah
Demonstrasi
secara akurat) keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang abnormal 2.3.1. Mampu mengidentifikasi data Lisan
diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
 2.4. Data pemeriksaan penunjang yang
2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil
abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang Lisan
abnormal
3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari hasil analisa 3.1.1. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi
data dinilai berdasarkan teori kebutuhan didapat dari hasil analisis data
dasar manusia dan urgensinya berdasarkan kebutuhan maslow dan
urgensinya

3.4. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan 3.2.1. Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi
kriteria hasil

3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi

untuk mengatasi masalah keperawatan keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan

3.4. Tindakan kekeprawatan ditetapkan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi

berdasarkan tindakan mandiri dan keperawatanberdasarkan tindakan
kolaboratif mandiri dan kolaboratif
4. Implementasi 4.1. 4.1.1. Kondisi yang mempermudah penyebaran 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi Lisan
Menetapkan prinsip infesi diidentifikasi yang mempermudah penyebaran
infeksi nosokomial infeksi

4.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Lisan
nosokomial dijelaskan tehnik pencegahan infeksi

4.1.3. Ketertiban pasien terhadap pencegahan 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan
infeksi nosokomial dijelaskan pasien terhadap pencegahan infeksi
nosokomial

4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi

4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip Demonstrasi
selama menggunakan alat-alat steril dan aseptik dan antiseptik selama
 tindakan steril menggunakan alat-alat steril

4.1.6. Proteksi dengan standar precaution 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi sesuai Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SPO dengan standar universal
precaution

4.1.7. Penanganan sampah medis dan 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah medis Demonstrasi
nonmedis dilakukan sesuai dengan SPO dan nonmedis sesuai dengan SPO

4.1.8. Sistem pencatatan infeksi nosokomial 4.1.8.1. Mampu menjelaskan sistem Lisan
dijelaskan pencatatan infeksi
5. Evaluasi / 5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan pada Demonstrasi
mengevaluasi efektif perkembangan catatan perkembangam
tindakan
5.2. Hasil evaluasi di telaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara pencapaian dengan membandingkan antara
dengan tujuan dan indikator yang pencapaian dengan tujuan dan
ditetapkan ada di perencanaan indikator

5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil 5.3.1. Mampu menjelaskan cara mengambil Demonstrasi
telaah mencakup tujuan tercapai keputusan berdasarkan hasil telaah
sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapao atau tercapai sebagian

5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai, 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi
dilakukan kaji ulang terhadap tahap- terhadap tujuan yang belum tercapai
tahap pencegahan dan perencanaan dan memodifikasi tahap-tahap
dimodifikasi pencegahan dan perencanaan

6. Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Mampu menerapkan prinsip-prinsip Demonstrasi
etika dalam diterapkan selama berhubungan dengan moral selama berhubungan dengan
keperawatan klien klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.1.2. Mampu memperlihatkan sikap empati Demonstrasi

6.3. Sikap sabar, respek dan SPOan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar, Demonstrasi
diperhatikan respek dan SPOan