KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 02/06/2020

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : INDONESIA CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 001 Nomor SEP : 0121R0040620V000013

Nomor Rekam Medis : 000000 Tanggal Masuk : 01/06/2020
Umur Tahun : 67 Tanggal Keluar : 02/06/2020
Umur Hari : 24681 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 04/11/1952 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I12.9 Hypertensive renal disease without renal failure

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-16-I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 2,744,500.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,744,500.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2020-09-22 19:45:16 Lembar 1 / 1