FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Tanda Tangan

NIM :

Dr Pembimbing : …………………

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :
Keluhan tambahan :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat kebiasaan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS GENERALIS
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital :

Kepala/leher :
Thorax, jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :

 STATUS OPHTALMOLOGIS
 Visus:
OD OS
Visus
Koreksi
Addisi
Jarak pupil
Kacamata sebelumnya

 Kedudukan bola mata: orthoforia

OD OS
Eksoftalmos
 Enoftalmos
Deviasi
Strabismus
Nistagmus

 Segmen anterior mata:

OD OS
Palpebra superior /
inferior
Konjungtiva tarsal
superior / inferior
Konjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Camera oculi anterior
Pupil
Iris
Lensa

 Segmen posterior mata:

OD OS
Refleks fundus

Vitreus

Papil

C/D Ratio

Rasio Arteri : Vena

Refleks Makula

Retina

 Gerakan bola mata:

OD OS

 Tekanan intraocular dengan schiotz:

 Lapang pandang:
 OD OS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN
IX. PROGNOSIS