Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi

Laboratorium Medik.
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman
Modal
Dan Pelayan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Tangerang
Di Tigaraksa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................................................................
Aalamat : ...........................................................................................
............................................................................................
No. Hp/Telp : ...........................................................................................
Tahun Lulusan : ...........................................................................................
Nomor STR : ...........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik untuk Praktik Pada :
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Desa/kel : ..............................................Rt/Rw...................................
Kecamatan : ........................................ Puskesmas : .............................
Kabupaten : Tangerang

Sebgai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy Izin Operasional Sarana Fasyankes
2. Foto Copy Izin Operasional Sarana Fasyankes
3. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
4. Foto Copy Ijazah Analis
5. Foto Copy STR yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter
7. Pas foto sebanyak 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar
8. Surat keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan Terima kasih

Tangerang,.....................
Pemohon

Materai 6000,-

(...........................................)