PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Jl. Noerdin Panji Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang
e-mail : puskesmaspendopo@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Bulan:

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2. Mengepel v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Membersihkan Kaca v v v v
4. Membersihkan v v v v
Mebulaer
5. Melawa-lawa v v v
6. Membersihkan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Kamar mandi/WC.
7. Mencuci Korden v
8. Mencuci Linen v v v v v v
Paraf Pelaksana v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Paraf Koordinator v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 1 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Jl. Noerdin Panji Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang
e-mail : puskesmaspendopo@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2. Mengepel v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Membersihkan Kaca v v v v
4. Membersihkan v v v v
Mebulaer
5. Melawa-lawa v v v
6. Membersihkan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Kamar mandi/WC.
7. Mencuci Korden v
8. Mencuci Linen v v v v v v
Paraf Pelaksana v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Paraf Koordinator v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan