FORMULIR Diketahui :
TANGGAL
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN
KM 3000 Ganti Oli mesin
Ganti Filter oli
KM 9000 Filter udara
5 bln Tune up
Harian Sirine
Oli mesin
Ban
Sein & Lampu
Lampu rotary
Rem
Klakson
Dongkrak
Kunci roda
PELAKSANA :
KETERANGAN :
1. √ Dalam Kondisi Bagus
X Rusak / Ganti
FM-TU-27 Rev. 00
PUSKESMAS CIMARGA Dilaksanakan :
FORMULIR Diketahui :
TANGGAL
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN
KETERANGAN :
1. √ Dalam Kondisi Bagus
X Rusak / Ganti
FM-TU-27