ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Seftia Vivinarti Tanggal Pengkajian : 27 April 2020
NPM : 1714301038 Ruangan : Post Partum Puskesmas

DATA UMUM KLIEN

a. Inisial klien : Ny. B h. Nama Suami : Tn.T
b. Pekerjaan : IRT i. Pekerjaan : Buruh
c. Pendidikan : SLTA j. Pendidiakan : SLTA
d. Agama : Islam k. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Palembang
f. Status Perkawinan : kawin
g. Alamat : Kecubung, Gg.Taqwa, Terbanggi Besar

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS

No. Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

waktu lahir kehamilan
1. 2017 Normal (Spontan) Bidan P Baik Tidak ada
AS : 8/9, BB: 3100
gram, PB : 42cm ,
lingkar kepala : 29
cm

2. 2020 Spontan(Spontan) Perawat L Baik Tidak ada

Maternitas AS 9/10, BB 3000
gram dan PB 49
cm. LK : 32cm
a. Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : 2 tahun
a. Riwayat kehamilan saat ini : Pasien datang ke Puskesmas Bandar Agung pada tanggal
26 april 2020 dan dirawat inap di Ruang post partum. Pada jam 22.00 WIB pasien telah
melahirkan anak laki-laki secara spontan selama 10 jam. Pada tanggal 27 April 2020
pasien mengeluh kadang perut masih mulas dan kalau buang air kecil terasa perih di
daerah kemaluan bawah.
b. Berapa kali periksa hamil : 4 kali

c. Masalah kehamilan : Tidak ada

d. Riwayat Persalinan

- Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) Tindakan EF/EV ..............

- Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB 3000 gram/ 49 cm, A/S 9/10

- Perdarahan : 100 cc

- Masalah dalam persalinan Tidak ada

e. Riwayat ginekologi

f. Ibu mengalami manarche pada usia 15 tahun, lama menstruasi 7 hari, dengan siklus 32
hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah dan berbau
amis. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 19 Juli 2019.
Masalah ginekologi : tidak ada

g. Riwayat KB : belum pernah

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

a. Status Obstetrik : NH 2 P 2 A 0 Bayi rawat gabung : ya/tidak,
Jika tidak , Alasan : -
b. Keadaan Umum : Baik Kesadaran Composmentis
c. BB 60 Kg/ 152 cm
d. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi : 86 x/m, suhu : 36,20 C, R 20 x/m
e. Kepala leher:
f. Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pertumbuhan rambut merata,
rambut bersih dan berwarna hitam
g. Mata : Konjungtiva tidak anemis, simetris antara kiri dan kanan, penglihatan

normal.

h. Hidung : simetris kiri dan kanan, hidung bersih, fungsi hidung baik serta tidak

terdapat polip, tidak ada masalah

i. Mulut : Mukosa mulut lembab dan bersih, lidah bersih, tidak terdapat karies

gigi

serta tidak terdapat stomatitis

j. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masalah

k. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan
a. Dada : Dada Simetris, tidak terdapat benjolan, warna kemerahan dan nyeri

tekan pada dada.

l. Jantung : irama jantung teratur,

m. Paru : RR : 20x/menit, pernapasan dada dan perut, tidak terdengar suara nafas

tambahan.dak terdapat pernafasan cuping hidung, suara nafas vesikuler.

n. Payudara : bentuk simetris

o. Puting susu : menonjol dan bersih

p. Pengeluaran ASI : colostrum sudah keluar

q. Abdomen : inspeksi terdapat linea nigra, tidak nyeri tekan. Palpasi abdomen teraba

fundus uteri 1 cm dibawah pusar, perkusi timpani

r. Involusi uterus meningkat kontraksi Baik Posisi dibawah pusar Kandungan kemih Baik

s. Diastasis rektus abdominis 2 x 5 cm 2 jari saat kontraksi dan 5 jari saat rileks.

t. Fungsi pencernaan

Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus pada fungsi pencernaan

PEMERIKSAAN LAIN
a. Perineum dan ginjal
b. Vagina : integritas kulit terdapat keruskan pada area kulit vagina edema √ memar √
hematom √
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 4.

c. Perineum : utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA

□ R : luka jahitan tampak kemerahan
□ E : masih tampak agak bengkak
□ E : masih tampak kebiruan
□ D : daerah jahitan bila ditekan masih terasa nyeri ; serum/pus/darah/tidak ada
□ A : baik/tidak jahitan rapih tidak ada regangan
d. Kebersihan
- Lokia : Jumlah 100cc Jenis/warna merah kehitaman Konsistensi Kental
Bau ..................
- Hemorrhoid : Tidak terdapat hemoroid, derajat - Lokasi -
- Berapa lama : - , nyeri : ya/tidak
- Masalah khusus : - .
e. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : edema ya/tidak
- Ekstremitas bawah : edema ya/tidak, lokasi : -
- Varises : ya/tidak, lokasi: -
- Tanda Homan’s : +
- Masalah khusus : -

f. Eliminasi
- Urine : kebiasaan BAK
Sebelum persalinan : Ibu mengatakan BAK 6-7x/hari dalam jumlah urine sedikit
dan ibu dapat pergi ke toilet dengan mandiri.

Sesudah persalinan : Ibu mengatakan BAK 2 kali/hari , ibu juga mengatakan jika
buang air kecil terasa perih di daerah kemaluan bawah.

- nyeri :ya/tidak
 - BAB : kebiasaan BAB
Sebelum persalinan : Ibu mengatakan BAB 1-2 kali / hari pada pagi hari tanpa
bantuan dengan rutin dan konsistensi feses lunak .
Sesudah persalinan : Ibu mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa mengejan
dikarenakan masih nyeri pada area vagina ibu,konsistensi feses lunak dan jika ingin
ke kamar mandi ibu di bantu oleh keluarganya.
- konstipasi : ya/tidak
g. Istirahat dan kenyamanan
- Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi Selama hamil istirahat/tidur
tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan
bangun pagi jam 04.30 WIB. pola tidur saat ini tidak teratur. Ibu tampak lelah dan
lemas.
- Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi perut, Ibu mengatakan kadang perut
masih mulas
- Sifat hilang timbul, intensitas 5-10 detik
h. Mobilisasi dan latihan
- Tingkat mobilisasi : Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. Ibu tidak mampu
masuk dan keluar dari kamar mandi. Tampak lemah. Aktivitas kebersihan diri
dibantu oleh keluarga.
- Latihan senam : Ibu tidak melakukan latihan senam dikarnakan kondisi ibu yang
masih lemah
i. Nutrisi dan cairan
- Asupan nutrisi : Ibu mengatakan makan 3xsehari dengan nasi dan lauk pauk, nafsu
makan baik.
- Asupan cairan 600 ml cukup/kurang
- Masalah khusus : -
j. Keadaan mental
- Adaptasi psikologis : Ibu terlihat segar dan bahagia dikarnakan bayinya lahir dengan
selamat dan sehat
- Penerimaan terhadap bayi : Bayi dapat menelan dan menghisap ASI dengan baik
- Masalah khusus -
k. Kemampuan menyusui : Baik, Ibu sudah memberikan ASI tiap 2 jam sekali .
 l. Obat-obatan :
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi
27-04-2020 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)
28-04-2020 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)
29-04-2020 Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)

m. Hasil pemeriksaan penunjang :

Tanggal dan Jenis Hasil Interpretasi

Nilai Normal
Pemeriksaan pemeriksaa
n
Tanggal 27-11-2013
Lab. Darah :
        HB 9,9 g/dl (11,5-16,5) g/dl Turun
        AL 13,3 (4-11) Naik

        AE 4.35 (3,8-5,8) Normal

152 (150-450) Normal

        AT
30 (37-47) Turun
        HCT
AB
Golongan Darah

n. Perencanaan Pulang :
- Perawatan Perinium
- Menganjurkan pasien untuk kembali 1 minggu kemudian untuk periksa kembali, dan
apabila terjadi tanda bahaya selama masa nifas kunjungi bidan,perawat atau
pelayanan kesehatan terdekat.
B. Analisa data
Data objektif/ subjektif Masalah Penyebab
Data Subjektif
 Ibu mengatakan Nyeri pada
daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk.
 Ibu mengatakan kadang perut
masih mulas
Data Objektif

 TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi

Nyeri akut Agen injuri fisik
: 86 x/m, suhu : 36,20 C, R 20
Kontraksi uterus
x/m
 Ada luka jahitan pada
perineum
 Pengkajian Nyeri
P : Adanya luka jahitan
Q : Nyeri tajam, perih
R : Bagian Perineum
S : Skala 4
T : 5-10 detik, Hilang Timbul
 Pengkajian Perineum tanda
REEDA
□ R : luka jahitan tampak
kemerahan
□ E : masih tampak agak
bengkak
□ E : masih tampak kebiruan
□ D : daerah jahitan bila
ditekan masih terasa nyeri,
tidak ada pus, tampak
basah
□ A : baik, jahitan rapih
tidak ada regangan

DS: Ketidakadekuatan Risiko infeksi

Ibu mengatakan kemaluannya pertahanan tubuh primer
terasa perih. : Kerusakan integritas
 DO: kulit
    Terdapat episiotomi perineum
 Tanda REEDA
□ R : luka jahitan tampak
kemerahan
□ E : masih tampak agak
bengkak
□ E : masih tampak
kebiruan
□ D : daerah jahitan bila
ditekan masih terasa
nyeri, tidak ada pus,
tampak basah
□ A : baik, jahitan rapih
tidak ada regangan
 Lokia : Jumlah 100cc
Jenis/warna merah
kehitaman Konsistensi
Kental

DS: Kelelahan Defisit perawatan diri:

Mandi/kebersihan diri, Toileting
1. Ibu mengatakan lelah dan
lemas

2. Ibu mengatakan jika ingin

ke kamar mandi ibu di bantu
oleh keluarganya.
DO:

1. Ibu tidak mampu masuk dan

keluar dari kamar mandi
secara mandiri.
2. Tampak lemah.
3. Aktivitas kebersihan diri
dibantu oleh keluarga.
C. Diagnosa keperawatan (Prioritaskan)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.

D. Rencana keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

waktu keperawatan
27 April 2020 Nyeri akut b.d Agen Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, 1. Mengindikasikan kebutuhan untuk
08.00 WIB injuri fisik :
keperawatan 3x24 jam intensitas (skala 0-10), frekuensi dan intervensi dan juga tanda-tanda
Kontraksi uterus
diharapkan nyeri ibu waktu. Menandai gejala nonverbal perkembangan/ resolusi
berkurang dengan misalnya gelisah , takikardia, dan komplikasi.
Kriteria hasil : meringis. 2. Untuk mengetahui kondisi umum
1. Skala nyeri 2 2. Kaji tanda-tanda vital pasien
2. Ibu mengatakan 3. Terangkan penyebab nyeri dan 3. Memberikan edukasi penyebab
nyerinya berkurang faktor/tindakan yang dapat nyeri/tindakan yang dapat
sampai hilang , tidak memprovokasi nyeri. memprovokasi nyeri pada pasien.
merasa nyeri saat 4. Ajarkan teknik relaksasi teknik 4. Mengurangi nyeri dengan
mobilisasi relaksasi dan distraksi memanipulasi psikologi
3. anda vital dalam batas 5. Batasi aktifitas yang menyebabkan 5. Mengurangi faktor penyebab nyeri
normal . nyeri pada pasien 6. Analgesik berfungsi untuk
meningkatkan ambang nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgesik
27 April 2020 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk memudahkan dalam
1. Kaji kemampuan mandi ibu.
08.00 WIB
diri: keperawatan 1x 24 jam menentukan intervensi
2. Kaji kemampuan ibu ke toilet.
Mandi/kebersihan klien mampu merawat diri 2. Untuk melihat kemampuan ibu
3. Kaji keadaan kuku.
diri, Toileting setelah proses persalinan, dalam mobilisasi
4. Diskusi dengan ibu cara
berhubungan dengan dengan Kriteria hasil : 3. Kuku yang kotor dapat
membersihkan daerah perineal.
Kelelahan. Klien dapat melakukan menimbulkan infeksi baik pada
5. Menganjurkan ibu pada saat mandi
perawatan diri secara ibu maupun bayi
untuk:
bertahap 4. Agar Ibu dapat melakukan nya
     Menggunakan suhu air yang
dengan benar saat dirumah
nyaman.
5. Agar terhindar dari infeksi dan
     Memonitor kondisi kulit.
membuat ibu lebih nyaman
     Menempatkan alat mandi sesuai
6. Untuk menghindari hal-hal yang
kondisi.
tidak diinginkan
     Menyediakan alat mandi pribadi
7. Makanan bernutrisi dapat
6. Anjurkan keluarga dalam membantu memulihkan tenaga
membantu mandi dan toileting. ibu.
7. Aanjurkan Ibu untuk makan
bernutrisi dan istirahat yang cukup
agar mendapatkan energy.
27 April 2020 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui ada atau tidaknya
08.00 WIB
Ketidakadekuatan keperawatan selama 3x24 lokal dan sistemik infeksi lokal dan sistemik
pertahanan tubuh jam diharapkan infeksi tidak 2. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) 2. untuk dapat mendeteksi tanda
primer : Kerusakan terjadi dengan kriteria hasil: kontraksi uterus dan kondisi jahitan infeksi lebih dini dan
integritas kulit 1. Tidak ada tanda-tanda episiotomi. mengintervensi dengan tepat.
infeksi 3. Pertahankan teknik aseptik pada 3. Mencegah terjadinya penyebaran
2. Suhu tubuh <37,50C pasien melalui kontak saat melakukan
3. Kemerahan menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi tindakan
4. Bengkak berkurang 5. Ajarkan memeriksa kondisi luka 4. Pasien mengetahui tanda dan gejala
5. Kultur area luka 6. Anjurkan meningkatkan asupan infeksi
membaik nutrisi dan cairan    peroral 1,5-2 5. Pasien mengetahui cara memeriksa
Liter/hari kondisi luka
7. Ajarkan ibu perawatan perineum 6. Memperkuat pertahanan tubuh
pasien
8. Observasi perubahan suhu, nadi,
7. Ibu dapat melakukan perawatan
tensi.
perineum dengan benar sehingga
9. Sarankan pada ibu agar mengganti
terhindar dari infeksi
pembalut tiap 4 jam.
8. peningkatan suhu > 38C
10. Memberikan antibiotik
menandakan infeksi.
Amoxycillin 500 Mg per oral dan
9. pembalut yang lembab dan banyak
derivat besi Emineton 1 tablet.
darah merupakan media yang
menjadi tempat berkembang
biaknya kuman.
E. Implementasi
Tgl/ waktu Diagnosa Implementasi Paraf
keperawatan
27 April Nyeri akut b.d Agen 1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan
2020
injuri fisik : lokasi, intensitas (skala 0-10),
08.00 WIB Kontraksi uterus frekuensi dan waktu. Menandai gejala
nonverbal misalnya gelisah ,
takikardia, dan meringis.
2. Mengkaji tanda-tanda vital Seftia
08.05 WIB vivinarti
08.15 WIB 3. Menerangkan penyebab nyeri dan
faktor/tindakan yang dapat
memprovokasi nyeri.
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
08: 20 WIB
dalam
08:25 WIB
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
asam mefenamat 500 Mg oral
27 April 2020 Defisit perawatan
1. Mengkaji kemampuan mandi ibu.
08.30 WIB
diri:
2. Mengkaji kemampuan Ibu ke toilet.
08.35 WIB
Mandi/kebersihan
3. Mengkaji keadaan kuku.
08.40 WIB
diri, Toileting
4. Melakukan diskusi dengan ibu cara
08.45 WIB
berhubungan
membersihkan daerah perineal.
dengan Kelelahan.
5. Menganjurkan ibu pada saat mandi
08.50 WIB
untuk:
   Menggunakan suhu air yang
nyaman.
     Memonitor kondisi kulit.
     Menempatkan alat mandi sesuai
kondisi.
     Menyediakan alat mandi pribadi
27 April 2020 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi
09.00 WIB
lokal dan sistemik
09.10 WIB 2. Mengkaji lochea (warna, bau,
jumlah) kontraksi uterus dan kondisi Seftia
Vivinarti
jahitan episiotomi.
 Resiko infeksi b.d 3. Mempertahankan teknik aseptik
09.15 WIB
Ketidakadekuatan pada pasien
pertahanan tubuh 4. Menjelaskan tanda, gejala dan cara
09.16 WIB
primer : Kerusakan mencegah infeksi
integritas kulit 5. Mengajarkan memeriksa kondisi
09.20 WIB
luka
6. Menganjurkan meningkatkan
09.25 WIB
asupan nutrisi dan cairan    peroral
1,5-2 Liter/hari
7. Observasi perubahan suhu, nadi,
09.30 WIB
tensi.
8. Menyarankan pada ibu agar
09.35 WIB
mengganti pembalut tiap 4 jam.
9. Mengajarkan ibu perawatan
09.40 WIB perineum
10. Memberikan antibiotik Amoxycillin
09.45 WIB
500 Mg per oral dan derivat besi
Emineton 1 tablet.
28 April 2020 1. Monitoring keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala 0-10),
08.00 WIB
frekuensi dan waktu. Menandai gejala
nonverbal misalnya gelisah , Seftia
Vivinarti
takikardia, dan meringis.
08.05 WIB
2. Monitoring tanda-tanda vital
08.15 WIB
3. Monitoring teknik relaksasi nafas
Nyeri akut b.d Agen
dalam
injuri fisik : Kontraksi
uterus

08: 20 WIB 4. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi

bertahap dan membatasi aktifitas yang
menyebabkan nyeri pada pasien
5. Berkolaborasi pemberian analgesik
08:25 WIB
analgetik asam mefenamat 500 Mg
oral
28 April 2020
1. Monitoring kemampuan mandi ibu.
08.30 WIB
2. Memonitoring kondisi kulit
08.35 WIB
3. Memonitoring kemampuan ibu ke
08.40 WIB
Seftia
toilet.
Viivinarti
Defisit perawatan
4. melibatkan keluarga dalam membantu
08.45 WIB
diri:
mandi dan toileting.
Mandi/kebersihan
5. Menempatkan alat mandi sesuai
08.50 WIB
diri, Toileting
kondisi
08.50 WIB
berhubungan dengan
6. Menganjurkan Ibu untuk makan
Kelelahan.
bernutrisi dan istirahat yang cukup
agar mendapatkan energy.

28 April 2020 1. Memonitoring tanda dan gejala

09.00 WIB
infeksi lokal dan sistemik
09.10 WIB 2. Monitoring lochea (warna, bau,
jumlah) kontraksi uterus dan kondisi
Seftia
jahitan episiotomi. Vivinarti
Resiko infeksi b.d 3. Memonitor involusi uterus dan tinggi
09.15 WIB
Ketidakadekuatan fundus uteri.
pertahanan tubuh 4. Monitoring tanda-tanda vital
09.16 WIB
09.20 WIB primer : Kerusakan 5. Monitor tanda-tanda REEDA
09.25 WIB
integritas kulit 6. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien
7. Monitoring asupan asupan nutrisi dan
09.30 WIB
cairan    
09.35 WIB
8. Monitoring perawatan perineum yang
sudah diajarkan ke Ibu Seftia

29 April 2020 Nyeri akut b.d Agen 1. Monitoring keluhan nyeri, perhatikan Seftia
08.00 WIB Vivinarti
injuri fisik : Kontraksi lokasi, intensitas (skala 0-10),
uterus frekuensi dan waktu. Menandai gejala
nonverbal misalnya gelisah ,
takikardia, dan meringis.
2. Monitoring tanda-tanda vital
08.05 WIB
3. Menganjurkan Ibu untuk melakukan
08.15 WIB teknik relaksasi nafas dalam apabila
terasa nyeri
4. Menganjurkan pasien untuk
08.20 WIB
meningkatkan mobilisasi
F. Evaluasi dan catatan perkembangan

Hari ke-1

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
27 April 2020 Nyeri akut b.d S:
08:35 WIB
Agen injuri fisik : 1. Ibu mengatakan masih merasa nyeri
Kontraksi uterus pada daerah sekitar kemaluan
Seftia
meskipun kemaluan terutama jika
Vivinarti
untuk bergerak dan duduk.

2. Ibu mengatakan kadang perut masih

mulas
3. Ibu mengatakan sudah mengerti
penyebab nyeri dan factor apa saja
yang dapat memicu nyeri
4. Ibu mengatakan sudah bisa
melakukan tekni nafas dalam

O:

1. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi : 86

x/m, suhu : 36,20 C, R 20 x/m

2. Ada luka jahitan pada perineum

3. Pengkajian Nyeri
P : Adanya luka jahitan
Q : Nyeri tajam, perih
R : Bagian Perineum
S : Skala 4
T : 5-10 detik, Hilang Timbul
4. Kontraksi Baik

A: Nyeri akut belum teratasi

 P:
1. Monitor keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala 0-10),
frekuensi dan waktu. Menandai gejala
nonverbal misalnya gelisah ,
takikardia, dan meringis.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitorteknik relaksasi nafas dalam
4. Anjurkan pasien untuk mobilisasi
bertahap dan membatasi aktifitas
yang menyebabkan nyeri pada pasien
5. Kolaborasi pemberian analgesik
analgetik asam mefenamat 500 Mg
oral
27 April 2020 S:
09.00 WIB
1. Ibu mengatakan lelah dan lemas

2. Ibu mengatakan jika ingin ke kamar

Defisit perawatan
mandi ibu di bantu oleh keluarganya. Seftia
diri: Vivinarti
Mandi/kebersihan 3. Ibu mengatakan tadi pagi mandi
diri, Toileting hanya di lab saja.
berhubungan
4. Ibu mengatakan sudah mengerti cara
dengan Kelelahan.
membersihkan daerah perineal.
O:

1. Ibu tampak aktif dalam diskusi

2. Ibu tidak mampu masuk dan keluar
dari kamar mandi masih dibantu oleh
keluarga
3. Tampak lemah.
4. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.
5. Kuku ibu bersih
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
 P:

1. Monitor kemampuan mandi ibu.

2. Monitor kondisi kulit
3. Monitor kemampuan ibu ke toilet.
4. Libatkan keluarga dalam membantu
menyiapkan alat mandi dan menuntun
ibu dalam beraktivitas
5. Anjurkan Ibu untuk makan bernutrisi
dan istirahat yang cukup agar
mendapatkan energy.
27 April 2020 S:
09.55 WIB 1. Ibu mengatakan kemaluannya terasa
perih.
2. Ibu mengatakan sudah mengerti tanda,
gejala dan cara mencegah infeksi Seftia
3. Ibu mengatakan sudah mengerti cara Vivinarti
memeriksa kondisi luka
Resiko infeksi b.d
4. Ibu mengatakan akan meningkatkan
Ketidakadekuatan
asupan nutrisi dan cairan    peroral
pertahanan tubuh
5. Ibu mengatkan akan mengganti
primer : Kerusakan
pembalut tiap 4 jam.
integritas kulit
6. Ibu mengatakan sudah mengerti cara
perawatan perineum dan akan
melakukannya dengan benar
O:

1. Ibu tampak Aktif dalam diskusi.

2. Terdapat episiotomi perineum
3. Tanda REEDA
□ R : luka jahitan tampak kemerahan

□ E : masih tampak agak bengkak

□ E : masih tampak kebiruan

 □ D : daerah jahitan bila ditekan
masih terasa nyeri, tidak ada pus,
tampak basah
□ A : baik, jahitan rapih tidak ada
regangan
4. Lokia : Jumlah 100cc Jenis/warna
merah kehitaman Konsistensi Kental

5. Kontraksi uterus baik.

6. TD 120/80 mmHg, Nadi : 86 x/m, suhu :

36,20 C, R 20 x/m
7. Obat antibiotik Amoxycillin 500 Mg
per oral dan derivat besi Emineton 1
sudah diminum
A: Resiko infeksi belum teratasi
P:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Monitor lochea (warna, bau, jumlah)
kontraksi uterus dan kondisi jahitan
episiotomi.
3. Monitor involusi uterus dan tinggi
fundus uteri.
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor tanda-tanda REEDA
6. Pertahankan teknik aseptik pada
pasien
7. Monitor asupan asupan nutrisi dan
cairan    
8. Monitor perawatan perineum yang
sudah diajarkan ke Ibu
9. Berikan antibiotik Amoxycillin 500
Mg per oral dan derivat besi Emineton
1
Hari ke-2

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
S:
28 April 2020
08:35 WIB 1. Ibu mengatakan masih merasa nyeri
Nyeri akut b.d Agen pada daerah sekitar kemaluan
injuri fisik : meskipun sudah berkurang dibanding Seftia
Kontraksi uterus kemarin. Vivinarti
2. Ibu mengatakan sudah mencoba turun
dari tempat tidur dengan bantuan
kursi dan posisi tidur berubah-ubah.
O:

1. Ekspresi wajah ketika melakukan

ambulasi tampak menahan nyeri.
2. Posisi tidur miring ke kanan.
3. Ibu mampu mempraktekkan teknik
napas dalam
4. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi : 82
x/m, suhu : 36,00 C, R 22 x/m
5. Skala nyeri 3
6. Obat sudah diminum

A : Nyeri Akut belum teratasi

P:
1. Monitor keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala 0-10),
frekuensi dan waktu. Menandai gejala
nonverbal misalnya gelisah ,
takikardia, dan meringis.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan Ibu untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam apabila terasa
nyeri
 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
mobilisasi
5. Kolaborasi pemberian analgesic
analgetik asam mefenamat 500 Mg
oral apabila masih terasa nyeri dan
tidak bisa diatasi dengan teknik
relaksasi
28 April 2020 Defisit perawatan S:
09.00 WIB
diri: 1. Ibu mengatakan sudah tampak segar
Mandi/kebersihan dan tidak lemas lagi.
diri, Toileting 2. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke Seftia
berhubungan toilet sementara waktu dibantu oleh Vivinarti
dengan Kelelahan ibunya, Kemarin.
3. Ibu mengatakan sudah istrirahat
cukup dan makan makanan bergizi
4. Ibu mengatakan pagi ini akan
mencoba mandi sendiri ke kamar
mandi.
5. Keluarga menyatakan akan
membantu semua kebutuhan Ibu.
O:
1. Kulit tampak bersih tidak lembab.
2. Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
3. Ibu mampu mandi dan melakukan
eliminasi di kamar mandi.
4. Keluarga membantu menuntun klien
dan menyediakan alat mandinya.
5. Ibu tampak segar dan berbau harum

A : Defisit perawatan diri teratasi

P : Intervensi dihentikan
28 April 2020 Resiko infeksi b.d S:
09.50 WIB 1. Ibu mengatakan sudah bisa
Ketidakadekuatan
membersihkan daerah perineal yaitu
pertahanan tubuh
dengan sabun, air hangat dan selalu
primer : Kerusakan
integritas kulit dijaga kekeringannya, mengganti
Seftia
pembalut jika basah.
Vivinarti
2. Ibu mengatakan cairan yang keluar
berwarna merah sedang dengan
jumlahsedikit , terdapat gumpalan
kecil, perut juga masih terasa mulas
tapi sudah berkurang dibanding
kemarin.
3. Pasien sudah makan-makanan
bernutrisi dan minum sebanyak 8
gelas/hari ukuran 200ml

O:
1. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
2. Lochial rubra ( warna kemerahan)
kontraksi uterus baik dan kondisi
jahitan episiotomy baik..
3. involusi uterus baik dan tinggi fundus
uteri 2cm dibawah pusar.
4. TD : 110/80 mmHg
S : 36,80C
N : 85x/menit
RR : 22x/menit

5. Tanda REEDA
□ R : luka jahitan masih tampak
kemerahan
□ E : masih agak bengkak
□ E : masih tampak kebiruan
□ D : daerah jahitan bila ditekan
masih terasa nyeri, tidak ada pus,
tampak basah
□ A : baik, jahitan rapih tidak ada
regangan
6. Ubat antibiotik Amoxycillin 500 Mg
 per oral dan derivat besi Emineton 1
sudah diminum.

A : Resiko infeksi sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan

- Anjurkan pasien untuk

mempertahankan teknik aseptic
dalam melakukan perawatan
perineum di rumah

- Anjurkan pasien untuk selalu

menjaga kebersihan vagina dan
melakukan vulva hygiene di rumah

- Anjurkan pasien
untukmempertahankan
mengkonsumsi makanan bernutrisi
dirumah

- Anjurkan pasien untuk

menghabiskan obat diberikan.
Hari ke-3

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
29 April 2020 Nyeri akut b.d Agen S:
injuri fisik : 1. Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
08.30 WIB
Kontraksi uterus dibandingkan kemarin, nyeri ringan,
skala 2 lokasi disekitar kemaluan.
2. Ibu mengatakan nya sekarang nyeri Seftia
bisa diatasi dengan teknik relaksasi Vivinarti
dan di pijit dengan keluarganya.
3. Ibu mengatakan sudah bisa jalan ke
kamar mandi dan sekitar tempat
tidur secara mandiri

O:
1. Tanda-tanda vital:
TD: 120/90 mmHg, N: 85 kali/mnt,
R: 24 kali/mnt, S: 36,6oC.
2. Wajah tampak segar, tenang.
3. Pasien dapat turun dari tempat tidur
dan berjalan.

A : Nyeri akut teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien

diperbolehkan pulang, dan anjurkan
untuk kembali 1 minggu kemudian untuk
periksa kembali, dan apabila terjadi tanda
bahaya selama masa nifas kunjungi
bidan,perawat atau pelayanan kesehatan
terdekat.