PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOAN

KECAMATAN SIDOAN
Jl. H. Usman Desa Muara Jaya Kec. Sidoan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 010 / / PKM. SDN. / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sidoan, Kecamatan Sidoan
Kabupaten Parigi Moutong menerangkan bahwa :
Nama : Tn.Muhlas Tantu
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sidoan Barat Kec. Sidoan
Setelah melalui pemeriksaan, dinyatakan SEHAT SECARA JASMANI
Adapun Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk Persyaratan Perjalanan ke Palu.
Keterangan
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 69 kg
Suhu : 36,5°C
Tekenan Darah : 160/100 mmHg
Golongan Darah :-
Surat Keterangan Sehat ini dibuat atas permintaan sendiri dan berlaku selama 14 (empat
belas) Hari sejak dikeluarkannya.

Ket.
1. Surat ini BUKAN menyatakan yang bersangkutan bebas Covid-19
2. Yang bersangkutan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test dan
pemeriksaan Swab Covid-19

Muara Jaya. 19 Agustus 2020

dr. Marsya Gita Adelia Tawil

NIP. 19900702 201908 2 002