FAMILY AGYA AYLA SOCIETY

Sekretariat : Jl, Raya Nanggalo No. 20, Siteba, Padang

FB/Instagram : Family Agya Ayla Society
Phone/WA : 085263248350

Registrasi *) : FAAS-...........

Formulir Anggota FAAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...ANAS..FARIDRAHMAN.....................................................................

Nama Panggilan : ...ANAS.................................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ...WONOGIRI..09..AGUSTUS..2001.....................................................
Jenis kelamin : ...LAKI..LAKI.........................................................................................
Agama : ...ISLAM................................................................................................
Alamat Rumah : ...PERUM..CLUSTER..ALAMANDA..BLOK..W.17..NO.24..KARANG.
...SATRIA..TAMBUN..UTARA..KAB..BEKASI......................................

No. Handphone : ...087884630685..................................................................................

Alamat E-mail : ...afaridrahman20@gmail.com.............................................................
Sosial Media : Instagram .......anas_faridrahman........ FB ..........................................

Data Kendaraan :
Nomor Polisi : ...B..2866..KKJ.....................................................................................
No. Rangka : ...MHKS4GA5JJJ007276.....................................................................
No. Mesin : ...3NRH266035.....................................................................................
Jenis Kendaraan : ...DAIHATSU..AYLA.............................................................................
Warna : ...ORANGE..METALIK..........................................................................
Tahun Kendaraan : ...2018...................................................................................................

Telah mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Family Agya Ayla Society, dan dengan ini
pula saya menyatakan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan organisasi, bersedia mengikuti
kegiatan dan menjaga nama baik serta membantu mengembangkan Family Agya Ayla Society .

Padang, ………………...2018

*) Di-isi oleh pengurus

*) Wajib Follow Sosial Media
....................
.