Lampiran 8-1

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1 Nama Badan Usaha : CV. FIRAZ

2 Bentuk Badan Usaha : CV
3 Tanggal, Bulan, Tahun : 12-Feb-09

4 Propinsi tempat didirikan : KALIMANTAN BARAT

5 Alamat Badan Usaha : JL. DR. WAHIDIN S. KO SEPAKAT DAMAI BLOK H-10
didirikan dalam Akta

Kode area Nomor Telepon

6 Nomor Telepn Badan Usaha : 0 5 6 1 8 1 0 0 0 2 7
7 Nomor Fax. Badan Usah : -
8 E-mail Badan Usaha : -
9 Situs Badan Usaha : -
10 Nomor Handphone yang : 08125745480
dapat dihubungi
11 NPWP : 02.942.544-4-701.000
12 Keanggotaan badan usaha : 1-
dari asosiasi lain 2-
3-
4-

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha Kode Provinsi No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yang meregistrasi

 Lampiran 8-2

Nomor : 01/FRZ-CV/SBU-LPJK/02/2016
Lampiran :-

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/ Manager Eksekutif LPJKN Provinsi
di
Pontianak

Perihal : Permohonaan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapat Sertifikat Badan Usah (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Keterangan

1 Bangunan Gedung Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Pendidikan BG007 K1 Leges

Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan
2 Bangunan Gedung BG008 K1 Leges

3 Bangunan Gedung Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya BG009 K1 Leges
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,
4 Sipil SI001 K1 Leges
DAM dan Prasana Sumber Daya Air Lainnya

Bersama ini kami lampirkan berkasi-berkas dokumen pendukung yang dipersayratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih

CV. FIRAZ

HAMIM MUHTADI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI LAMPIRAN 8-5

1. DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK
No. Ser : ASOSIASI Diisi oleh petugas LPJK
A UMUM
1 Nama Badan UsahA CV. FIRAZ Bentuk Badan Usaha : PT
2 Alamat Badan Usaha JALAN. Dr. WAHIDIN S. Ko SEPAKAT DAMAI BLOK H-10
Kode Pos
3 Kabupaten/Kota PONTIANAK
4 Provinsi KALIMANTAN BARAT
5 Nomor Telepon Fax
B. LANDASAN HUKUM No. Akte Kota Tanggal
a. Akte Pendirian Asli *) 8 PONTIANAK 12-Feb-2009
b. Akte Perubahan Terakhir 1*) 19 PONTIANAK 8-Apr-2013
c. Akte Perubahan Terakhir 2*)
d. Akte Perubahan Terakhir 3*)
e. Akte Perubahan Terakhir 4*)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi Berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran akta di Pengadilan negeri *)
b. Pendirian Pengesahan akta oleh Menteri Kehakiman *)
c. Pengumaman dalam Berita Acara Negara (Untuk PT*)

3 NPWP*) 02.942.544.4-701.000
4 Keanggotaan Asosiasi Nama Asosiasi Nomor Anggota
1
2
3
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin Tetap
Tanggal Pengeluaran Izin
6 Masa laku SBU berakhir Tgl 27 Bulan Juli Tahun 2014
Lampirkan Rekaman SBU 2 6 1 7 1 1 0 2 1 1 4 0 0 7 1 9 2
 LAMPIRAN 8-9

DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham

No Nama Pemilik Saham Saham Modal (Rp)

Alamat
dan No. KTP Jumlah lbr Nilai Rp Total RP Persentasi (%) Dasar Disetor Persentasi (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Hamim Muhtadi Jl. Tebu Komp. 40 Rp 80,000,000 Rp 80,000,000 40% Rp 80,000,000 Rp 80,000,000 40%
Permata Griya A.
6171031304760005 17
2 Aida Fitria Dr. Wahidin S. 60 Rp 120,000,000 Rp 120,000,000 60% Rp 120,000,000 Rp 120,000,000 60%
Komp. Sepakat
6171055007830011 Damai I/II

Jumlah 100 Rp 200,000,000 Rp 80,000,000 100% Rp 200,000,000 Rp 200,000,000 100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lamapirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir Pontianak, 10 Febuari 2016

CV. FIRAZ

HAMIM MUHTADI
Direktur
 LAMPIRAN 8 - 12 a

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamarudin
Tempat dan tgl lahir : Pontianak, 14 Agustus 1966
Pendidikan Terakhir : STM
Nomor Ijazah terakhir : 14 OC ou 0086761 Jurusan : Bangunan
NRKA/NRKT : 2.2.013.1.091.14.262928
Nama Ibu Kandung : Hasanah

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. FIRAZ

Alamat : JL. DR. WAHIDIN S. KO SEPAKAT DAMAI BLOK H-10

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 10 Febuari 2016

Yang menyatakan

Materai

KAMARUDIN
 LAMPIRAN 8-12b

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamarudin
Tempat dan tgl lahir : Pontianak, 14 Agustus 1966
Pendidikan Terakhir : STM
Nomor Ijazah terakhir : 14 OC ou 0086761 Jurusan : Bangunan
NRKA/NRKT : 2.2.013.1.091.14.262928
Nama Ibu Kandung : Hasanah

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasidan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. FIRAZ
Alamat : JL. DR. WAHIDIN S. KO SEPAKAT DAMAI BLOK H-10

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut
di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 10 Febuari 2016

Yang menyatakan

KAMARUDIN
 LAMPIRAN 8-13

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : Kamarudin
Alamat : Jl. TJ. Raya 2 Gg. Hasan 14 Pontianak
Agama : ISLAM
Status : Kawin
NRKA/NRKT : 2.2.013.1.091.14.262928
Tahun lulus : 1987
Nama Ibu Kandung : Hasanah
Riwayat Pendidikan : (uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)
1 STM NEGERI 2 PONTIANAK TAHUN 1987
2.
dan seterusnya
Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)
1. Tukang Cor Beton/Concretor/Concrete Operations, di Pontianak selama 2 minggu,
No Sertifikat : 2.2.013.1.091.14.262928
2. -
dan seterusnya
Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja,
jabatan di tempat kerja)
1.

2.

Yang membuat

KAMARUDIN
 LAMPIRAN 8-14
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SIFIKASI : BANGUNAN GEDUNG
AKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG LAINNYA KODE : BG009
Tahun Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***) akhir dan
Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / No/Tanggal Kontrak dan BA
No Nama Paket dan Pekerjaan *) Lokasi Provinsi NKPK **) Pekerjaan
Pemberi Tugas /Tgl Serah Terima
Mulai Selesai jumlah total Kontrak
2011 Pembangunan TPST Sistem 3R Kec. 22/PKK/PPLP-KB/2011
11-Aug-11 8-Nov-11 Rp 296.500.000,00
Pembangunan TPST Sistem 3R Kec. Pontianak Utara
1
Pontianak Utara Kementrian Pekerjaan Umum, Direktorat 10-Aug-11
Kal-Bar Jendral Cipta Karya
2012 Pembangunan dan Penyediaan Peralatan TPS
37/PKK/PPLP-KB/2012 27-Sep-12 30-Dec-12 Rp 498.759.000,00
Pembangunan dan Penyediaan Peralatan 3R Kota Pontianak Wil 2 Siantan
2 TPS 3R Kota Pontianak Wil 2
Kementrian Pekerjaan Umum, Direktorat 26-Sep-12
Kal-bar Jendral Cipta Karya
2012 Peningkatan Sarana Prasarana Balai Benih 21-Sep-12 4-Dec-12 Rp 339.926.000,00
Peningkatan Sarana Prasarana Balai Benih Ikan Lokal SPK/PBJ/01/IPA-BB/DPKK/2012
3 Ikan Lokal 20-Sep-12
Kal-Bar Dinas Pertanian Perikanan dan Kehutanan
4 2012 Rehabilitasi Rumah Adat Betang
19-Nov-12 18-Dec-12 Rp 196.591.000,00
Rehabilitasi Rumah Adat Betang 08/35-41.13/PP/APBD-P/2012
Kal-Bar Dinas Pekerjaan Umum 19-Nov-12
5 2013 Pembangunan Garasi Tempat parkir 027/350/BPKD/Set.2/2013
15-Apr-13 13-Jun-13 Rp 106.800.000,00
Pembangunan Garasi Tempat parkir Kendaraan
Kendaraan Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan 15-Apr-13
Kal-Bar Dokumentasi Pontianak
6 2013 Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah 027/366/BPKD/Set.2/2013
22-Apr-13 21-Jun-13 Rp 40.200.000,00
Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan
Pontianak Dokumentasi Pontianak 22-Apr-13
7 2013 Pembangunan Gudang dan Bengkel AlSintan 16-Sep-13 14-Dec-13 Rp 601.610.000,00
Pembangunan Gudang dan Bengkel AlSintan BBI Peniraman 012/KONT-PGBA/BBI/IX/2013
BBI Peniraman Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan
Kal-Bar Holtikultura 15-Sep-13

TOTAL Rp 2.083.386.000,00
21-Sep-12
4-Dec-12
 KASIFIKASI : BANGUNAN GEDUNG
SUBKLASIFIKASI : BG 009

No Tahun Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***) Akhir

Nama Paket dan Pekerjaan *) Lokasi Nama Proyek & alamat Pengguna No/Tanggal Kontrak dan BA
NKPK **) Pekerjaan dan Jumlah Total
Jasa / Pemberi Tugas /Tgl Serah Terima
Provinsi Mulai Selesai Kontrak
1 2015 Pembangunan Pagar 52/PL.210/L.16.B/03/2015 19-Mar-15 27-May-15
Pembangunan Pagar Balai Karantina Pertanian Kelas I Rp 96,215,000.00
Pontianak
Kal-Bar 19-Mar-15
3
2013
Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah 027/366/BPKD/Set.2/2013 22-Apr-13 21-Jun-13 Rp 40,200,000.00
Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan
Pontianak Dokumentasi Pontianak 22-Apr-13
5 2012 Peningkatan Sarana Prasarana Balai
21-Sep-12 4-Dec-12 Rp 339,926,000.00
Peningkatan Sarana Prasarana Balai Benih Ikan Lokal SPK/PBJ/01/IPA-BB/DPKK/2012
Benih Ikan Lokal 20-Sep-12
Dinas Pertanian Perikanan dan
Kal-Bar Kehutanan
6 2012 Rehabilitasi Rumah Adat Betang
19-Nov-12 18-Dec-12 Rp 196,591,000.00
Rehabilitasi Rumah Adat Betang 08/35-41.13/PP/APBD-P/2012
Kal-Bar Dinas Pekerjaan Umum 19-Nov-12
TOTAL Rp 672,932,000.00
 PENGALAMAN CV. FIRAZ
No Tahun Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***) Akhir
Nama Paket dan Pekerjaan *) Lokasi Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / No/Tanggal Kontrak dan Pekerjaan
Pemberi Tugas BA /Tgl Serah Terima NKPK **)
Provinsi Mulai Selesai dan Jumlah Total Kontrak
1 2015 Rehabilitasi Gedung BAAK/BAPSI
18548/UN22.13/LK/2015 9-Sep-15 7-Dec-15
Universitas Tanjungpura
Rp 611,943,000.00
Rehabilitasi Gedung BAAK/BAPSI
Universitas Tanjungpura
Universitas Tanjungpura
Kal-Bar 9-Sep-15
2 2015 Pembangunan Unit Pengolah Sampah 15-Jul-15 11-Dec-15
027/02/PPK/SPK/PEMB-
Pembangunan Unit Pengolah Sampah Dinas Kebersihan Dan Pertamanan Kota Rp 587,073,000.00
UPSK/DJP/2015
Pontianak
Kal-Bar 15-Jul-15
3 2015 Pembangunan Pagar 52/PL.210/L.16.B/03/2015 19-Mar-15 27-May-15
Pembangunan Pagar Balai Karantina Pertanian Kelas I Rp 96,215,000.00
Pontianak
Kal-Bar 19-Mar-15
4 2014 Pembangunan Posyandu Permanen Kec. 027/7333.1/D-Kes/2014 14-Oct-14 2-Dec-14
Rp 149,819,000.00
Pontianak Selatan
Pembangunan Posyandu Permanen Kec.
Pontianak Selatan Dinas Kesehatan Kota Pontianak
Kal-Bar 14-Oct-14
5 2014 Pemeliharaan Gedung Kuliah 514/UN22.2/LK/2014 18-Aug-14 18-Oct-14
Rp 199,534,000.00
Pemeliharaan Gedung Kuliah Universitas Tanjungpura Pontianak
Kal-Bar 18-Aug-14
6 2014 Pembangunan Saluran Drainase Lokasi JL. 08/SP/PPK/PEMB.SAL/APBD/ 12-May-14 08-Nov-14
Rp 385,555,000.00
Tanjung Harapan D-PU.SDA/2014
Pembangunan Saluran Drainase Lokasi JL.
Tanjung Harapan Dinas Pekerjaan Umum Kota Pontianak
Kal-Bar 12-May-14
7 2013 Pembangunan Gudang dan Bengkel AlSintan 16-Sep-13 14-Dec-13 Rp 601.610.000,00
Pembangunan Gudang dan Bengkel AlSintan BBI Peniraman 012/KONT-PGBA/BBI/IX/2013
BBI Peniraman Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan
Kal-Bar Holtikultura 15-Sep-13
8 2013 Pembangunan Gudang dan Bengkel 012/KONT- 16-Sep-13 14-Dec-13 Rp 601.610.000,00
Pembangunan Gudang dan Bengkel AlSintan BBI Peniraman PGBA/BBI/IX/2013
AlSintan BBI Peniraman Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan
Kal-Bar Holtikultura 15-Sep-13
9 2013 Pembangunan Garasi Tempat parkir 027/350/BPKD/Set.2/2013
15-Apr-13 13-Jun-13 Rp 106.800.000,00
Pembangunan Garasi Tempat parkir Kendaraan
Kendaraan Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan 15-Apr-13
Dokumentasi Pontianak
 PENGALAMAN CV. FIRAZ
No Tahun Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***) Akhir
Nama Paket dan Pekerjaan *) Lokasi Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / No/Tanggal Kontrak dan Pekerjaan
Pemberi Tugas BA /Tgl Serah Terima NKPK **)
Provinsi Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan Mulai Selesai dan Jumlah Total Kontrak
Kal-Bar Dokumentasi Pontianak
10 2013 Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah 027/366/BPKD/Set.2/2013
22-Apr-13 21-Jun-13 Rp 40.200.000,00
Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan
Pontianak Dokumentasi Pontianak 22-Apr-13
11 2013 Pembangunan Garasi Tempat parkir 027/350/BPKD/Set.2/2013
15-Apr-13 13-Jun-13 Rp 106.800.000,00
Pembangunan Garasi Tempat parkir Kendaraan
Kendaraan Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan 15-Apr-13
Kal-Bar Dokumentasi Pontianak
12 2013 Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah 027/366/BPKD/Set.2/2013
22-Apr-13 21-Jun-13 Rp 40.200.000,00
Rehabilitasi Gedung Tempat Ibadah Badan Perpustakaaan, Kearsipan dan
Pontianak Dokumentasi Pontianak 22-Apr-13
13 2012 Rehabilitasi Rumah Adat Betang
19-Nov-12 18-Dec-12 Rp 196.591.000,00
Rehabilitasi Rumah Adat Betang 08/35-41.13/PP/APBD-P/2012
Kal-Bar Dinas Pekerjaan Umum 19-Nov-12
14 2012 Pembangunan dan Penyediaan Peralatan TPS 37/PKK/PPLP-KB/2012 27-Sep-12 30-Dec-12 Rp 498.759.000,00
Pembangunan dan Penyediaan Peralatan 3R Kota Pontianak Wil 2 Siantan
TPS 3R Kota Pontianak Wil 2 26-Sep-12
Kementrian Pekerjaan Umum, Direktorat
Kal-bar Jendral Cipta Karya
15 2012 Peningkatan Sarana Prasarana Balai Benih 21-Sep-12 4-Dec-12 Rp 339.926.000,00
Peningkatan Sarana Prasarana Balai Benih Ikan Lokal SPK/PBJ/01/IPA-BB/DPKK/2012
Ikan Lokal 20-Sep-12
Kal-Bar Dinas Pertanian Perikanan dan Kehutanan
16 2012 Rehabilitasi Rumah Adat Betang 08/35-41.13/PP/APBD- 19-Nov-12 18-Dec-12 Rp 196.591.000,00
Rehabilitasi Rumah Adat Betang P/2012
Kal-Bar Dinas Pekerjaan Umum 19-Nov-12
17 2011 Pembangunan TPST Sistem 3R Kec. 22/PKK/PPLP-KB/2011
11-Aug-11 8-Nov-11 Rp 296.500.000,00
Pembangunan TPST Sistem 3R Kec. Pontianak Utara
Pontianak Utara Kementrian Pekerjaan Umum, Direktorat 10-Aug-11
Kal-Bar Jendral Cipta Karya