Nama : Muhsinin NIK : 3305221112001 Alamat : Desa Wonosari RT 01 RW 02, Kecamatan Sadang Dalam hal ini sebagai Anggota PPK/Sekretariat PPK/anggota PPS/Sekretariat PPS Desa Wonosari Kecamatan Sadang Kabupaten Kebumen. Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya benar -benar bebas dari Covid 19; 2. Bahwa saya belum pernah kontak dengan orang yang sudah terkontaminasi Covid 19, setidak-tidaknya dalam 14 (Empat belas) hari terakhir; 3. Bahwa jika dikemudian hari saya dinyatakan positif terinfeksi Covid 19, maka saya bersedia untuk menjalankan prosedur sesuai protokal kesehatan dalam upaya penanggulangan Covid 19, dan selanjutanya terkait dengan status keanggotaan saya sebagai Anggota PPK/Sekretariat PPK, PPS/Sekretariat PPS saya mengikuti keputusan KPU kabupaten Kebumen
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya