Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS COVID 19

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhsinin
NIK : 3305221112001
Alamat : Desa Wonosari RT 01 RW 02, Kecamatan Sadang
Dalam hal ini sebagai Anggota PPK/Sekretariat PPK/anggota
PPS/Sekretariat PPS Desa Wonosari Kecamatan Sadang Kabupaten Kebumen.
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya benar -benar bebas dari Covid 19;
2. Bahwa saya belum pernah kontak dengan orang yang sudah
terkontaminasi Covid 19, setidak-tidaknya dalam 14 (Empat belas) hari
terakhir;
3. Bahwa jika dikemudian hari saya dinyatakan positif terinfeksi Covid 19,
maka saya bersedia untuk menjalankan prosedur sesuai protokal
kesehatan dalam upaya penanggulangan Covid 19, dan selanjutanya
terkait dengan status keanggotaan saya sebagai Anggota
PPK/Sekretariat PPK, PPS/Sekretariat PPS saya mengikuti keputusan
KPU kabupaten Kebumen

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Sadang, 15 Juni 2020


Yang menyatakan,

MUHSININ

*) coret yang tidak perlu