FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

(Created Nursalam)

NAMA : SISKA NOVITA

NIM : 190201084

TINGKAT :1B

PROGRAM STUDI D. III KEPERAWATAN

FAKULTAS MIPA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU
 26

Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 17/1/20 Jam : 09.30 WIB

Tanggal MRS : 17/1/20 NO. RM : 029
1B 17/1/20
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Nama : Ani Jenis Kelamin : L/P

Umur :45 tahun Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam Penanggung Biaya : Jamkesda
Pendidikan :SMA
Identitas

Pekerjaan :IRT
Suku/Bangsa :Melayu
Alamat : jl sukajaya Kecamatan Tampan.
Keluhan utama : nyeri pada ulu hati

Riwayat penyakit saat ini : Ny Ani mengatakan terasa mual dan ingin muntah, namun tidak
Riwayat Sakit dan Kesehatan

bisa dikeluarkan muntahnya.. Dari semua gejala tadi yang paling dirasakan adalah rasa nyeri di ulu
hati seperti ditusuk tusuk dan menjalar ke dada bagian atas sebelah kiri. Nafsu makan tidak ada, nasi
pagi ini hanya habis 2 sendok, tanpa ada makanan tambahan apapun. Minum air teh ¼ gelas. Minum
air putih 2 gelas

Penyakit yang pernah diderita : gastritis

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi: ya ▪tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Keadaan Umum: baik sedang ▪lemah Kesadaran:

Tanda vital TD:130/100 Nadi:88 Suhu Badan:36,8 RR:24x/menit
Pola nafas irama: ▪Teratur Tidak teratur
Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:Normal
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas: ▪vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya ▪Tidak
Masalah: Tidak ada masalah
 27

Irama jantung: ▪Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada: ▪ Ya Tidak
Bunyi jantung: ▪Normal Murmur Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt ▪> 3 dt
Akral: Hangat Panas ▪Dingin kering Dingin basah
Kardiovasker
B2 (Blood)

Masalah: Hanya crt >3

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain : tidak da
Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain :tidak ada
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur: lain-lain :

Masalah: kurang tidur di karenakan nyeri di ulu hati

Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain: Normal

Sclera/Konjungtiva :▪ Anemis Ikterus Lain-lain: Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan : Ya Tidak Jelaskan: Lain-lain : Normal
Penciuman (Hidung)
Bentuk: ▪Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya ▪Tidak Jelaskan:
Lain-lain

Masalah: Tidak ada masalah

Kebersihan: ▪Bersih Kotor

Urin: Jumlah: 1500cc/hr: Warna:Putih Bau:Khas
▪Tidak
B4 (Bladder)

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):-

Perkemihan

Kandung kencing: Membesar Ya ▪Tidak

Nyeri tekan Ya Gangguan: Anuria Retensi
Oliguri Lain- Inkontinensia
Nokturia Inkontinensia lain:Normal
Masalah:Tidak ada masalah
 28

Nafsu makan: Baik ▪ Menurun Frekuensi: 1x/hari

Porsi makan: Habis ▪Tidak Ket:pagi 2 sedok
Minum : 600cc/hari Jenis:2Air putih dan teh ½ gelas

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab ▪Kering Stomatitis
Pencernaan B5

Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan

(Bowel)

Pembesaran tonsil Lain-lain: normal

Abdomen
Perut Tegang ▪Kembung Ascites ▪Nyeri tekan, lokasi:ulu hati
Peristaltik 20x/mnt
Pembesaran hepar Ya ▪Tidak
Pembesaran lien Ya ▪Tidak
Buang air besar ……x/mnt
Teratur: Ya ▪Tidak Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain: sudah 2 hari tidak BAB
Masalah: Sudah 2 hari tidak BAB dan abdomen kembung

Kemampuan pergerakan sendi: ▪ Bebas Terbatas

Mulkuloskeletal/Integumen

Kekuatan oto t: Normal

Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
B6 (Bone)

Hiperpigmentasi

Turgor: Baik ▪ Sedang Jelek

Odema: Ada ▪Tidak ada Lokasi
Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah

Tyroid Membesar Ya ▪Tidak

Hiperglikemia Ya ▪Tidak
Hipoglikemia Ya ▪ Tidak
Endokrin

Luka gangren Ya ▪ Tidak

Lain-lain

Masalah: Tidak ada masalah

Mandi : 2x/hari Sikat gigi ........................ 2x/hari

Pers. Higiene

Keramas : ……………………3x/hari Memotong kuku:

Ganti pakaian .....................................2x/hari
Masalah: tidak ada masalah
 29

Orang yang paling dekat: Suami

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Baik
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah: Pasien mengatakan bahwa dia

tidak bisa beribadah karena sakit

Konsep Diri:
Masalah: Tidak bisa beribadah karena sakit

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi: obat omeprazole tablet 3x1 dan injeksi ranitidine 1 ampul/hari.

Surabaya
Ners
(……………..)
 TABEL ANALISA DATA

Nama pasien :
Umur :

N DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

O ( DATA SUBJEKTIF DAN DATA
OBJEKTIF
1 Data Subjektif Agen pencedera Nyeri Akut
• Pasien mengatakan nyeri pada adalah biologis (Peradangan
rasa nyeri di ulu hati seperti ditusuk mukosa lambung)
tusuk dan menjalar ke dada bagian atas
sebelah kiri.

Data Objektif
• terlihat meringis kesakitan, ekspresi
wajah meringis
• Pemeriksaan Fisik
▪ Pernapasan pasien 24 x/menit
▪ TD 130/100 mmHg
▪ S : 36,8 C
▪ denyut nadi 88x/menit.

2. Data Subjektif Ketidakmampuan Risiko Defisit Nutrisi

• Nafsu makan tidak ada, nasi pagi ini hanya mengabsorbsi Nutrisi
habis 2 sendok, tanpa ada makanan
tambahan apapun.
• Minum air teh ¼ gelas. Minum air putih 2
gelas.
Data Objektif
• Hasil dari pemeriksaan fisik
▪ Perut pasien kembung, peristaltic
20x/menit.
▪ Pemeriksaan kapilery refill > 3
detik
 TABEL ANALISA DATA

Nama pasien :
Umur :
3. Data subjektif Gejala Penyakit Gangguan Rasa
• Pasien mengatakan Saat ini pasien tidak Aman dan Nyaman
bisa beribadah karena sakit
• Aktivitas sehari-hari dibantu sebagian kecil
Klien mengatakan agak susah tidur karena
merasakan nyeri pada ulu hati
• Terasa mual dan ingin muntah, namun tidak
bisa dikeluarkan muntahnya..
• Sudah 2 hari belum ada buang air besar

Data Objektif
-
 TABEL ANALISA DATA

Nama pasien :
Umur :
 30

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berdasarkan dengan peradangan mukosa lambung dibuktikan dengan nyeri di ulu hati
2. Risiko difisit nutrisi ditandai dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi
3. Gangguan rasa aman dan nyaman berdasarkan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan aktivitas
berkurang
4.
5.
6.

Surabaya,
Perawat Primer Pengambil Data
 INTERVENSI KEPRAWATAN

NAMA PASIEN :

DX MEDIS :

TGL/ MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN HASIL
17/1/20 Nyeri Akut 1. Setelah dilakukan tindakan 1. mengkaji lokasi, 1. Untuk membantu dalam Siska
keperawatan selam 3x24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi, menentukan menejemen nyeri
diharapkan nyeri berkurang kualitas, dan intensitas dan ketidakefektifan program
sampai dengan hilang.
kriteria hasil : 2. memberikan teknik relaksasi 2. Membantu mengurangi rasa
- Pasien dapat untuk mengurangi rasa nyeri. nyeri
mengontrol nyeri Serta mengajarkan teknik
- Pasien melaporkan relaksasi kepada pasien 3. Untuk mengetahui apa saja
nyeri berkurang atau yang menganggu dalam
hilang 3. mengidetifikasi pengaruh keseharian
nyeri pada kualitas hidup

17/1/20 Risiko Defisit 1. Setelah dilakukan tindakan
Nutrisi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan Risiko deficit
nutrisi dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Meningkatnya nafsu makan
1. memonitor intake dan 1. Mengetahui supan nutrisi Siska
asupan cairan secara tepat pasien
2.ajarkan dan dukung konsep 2. agar klien dan kelurga dapat
nutrisi yang baik dengan klien mengontrol asupan yang
Kolaborasi: masuk
1. Rundingkan dengan ahli gizi 3. untuk memaksimalkan
dalam menentukan asupan kebutuhan gizi klien
kolori

17/1/20 Gangguan rasa aman 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Memastikan pasien dapat 1. Menurunkan skala nyeri Siska
dan nyaman keperawatan selama 3x24 jam analgetik yang tepat yang dirasakan klien
di harapkan pasien dapat 2. mengajarkan prinsip dalam 2. mencengah nyeri klien
kembali lagi menjadi aman dan menejemen nyeri bertambah buruk
nyaman dengan kriteria hasil:
- kemampuan nyeri pasien
menurun
- klien tidak meringis
-klien dapat beraktivitas
normal kembali
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
NAMA PASIEN :
DX MEDIS :

MK TGL/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

JAM (JAM) ( SUBJEKTIF, OBJEKTIF,
ANALISA, PLANNING )
1. Nyeri 17/1/10 / 1.Melakukan mengobservasi lokasi, karakteristik, 09.30 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri di Siska
Akut 08.00 durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas ulu hati dan masih kesusahan dalam bergerak.
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada adalah rasa nyeri Nafsu makan masih menurun dan masih merasa
di ulu hati seperti ditusuk tusuk dan menjalar ke mual dan muntah
dada bagian atas sebelah kiri.
O : Pasien masih tampak kesakitan dan masih
Do : Pasien tampak meringis kesakitan terlihat susah untuk beraktivitas dan masih
sedikit makan
08.15 2. Melakukan teknik relaksasi dan mengajarkan
kepada pasien teknik relaksasi A : Masalah belum teratasi
Ds : Pasien mengatakan mau di ajarkan teknik
relaksasi P : Intervensi di lanjutkan
Do : Pasien mampu memperaktekkan teknik
relaksasi

3. melakukan kajian tentang pengaruh nyeri pada

08.25 kualitas hidup
Ds: Aktivitas sehari-hari dibantu sebagian kecil Klien
mengatakan agak susah tidur karena merasakan
nyeri pada ulu hati
Do : Pasien tampak kelelahan karena agak susah tidur
2. Risiko 08. 40 1. Melakukan kajian dengan memantau pemasukan
Defisit dan asupan pada pasien
Nutrisi Ds : Nafsu makan tidak ada, nasi pagi ini hanya habis 2
sendok, tanpa ada makanan tambahan apapun.
Minum air teh ¼ gelas. Minum air putih 2 gelas
Do : Hasil dari pemeriksaan fisik
• Perut pasien kembung, peristaltic 20x/menit.
• Pemeriksaan kapilery refill > 3 detik
08.55 2. mengajarkan dan dukung pasien dan keluarga
untuk konsep nutrisi yang baik
Ds : Pasien dan keluarga mau diajarkan konsep
nutrisi yang baik
Do : Pasien mudah memahami konsep nutrisi yang
baik

3. Rasa 09.10 1. Memastikan pasien dapat analgetik yang tepat

aman dan Ds : Pasien mengatakan sedikit mulai reda nyeri
nyaman Do : pasien tampak sedikit lebih baik dengan
pemberian analgetik

09.20
2. mengajarkan prinsip dalam menejemen nyeri
Ds : Pasien mau di ajarkan
Do : Pasien dapat mengontrol rasa nyeri
 33

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

LEMBAR REGISTRASI (DMK 1)

1. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas.

2. No RM: diisi nomor rekam medis pasien.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2)

1. Pengisian nomer register, nomer RM, nama pasien, jenis kelamin, umur, alamat, status perkawinan,
suku / bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu
pengkajian.
2. Pengisian alamat yang dapat dihubungi, nama, alamat / telepon, hubungan diisi sesuai pada waktu
pengkajian.
3. Pengisian tanggal, jam MRS, KRS, diagnosa medis, dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen
diisi sesuai pada waktu pengkajian.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3)

1. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS, jam masuk ruangan, no register, diagnosa medis, serta ruang
kelas.
2. Identitas diisi sesuai identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan
keterangan dari kien / keluarga / catatan lain.
3. Riwayat penyakit saat ini:
Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru)
Klien MRS, tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah
sakit.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti penyakit kronis, menular, riwayat
alergi.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga.
6. Pengkajian fisik, PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM)
a. Keadaan umum dan tanda vital
Observasi tanda vital meliputi: Suhu, Nadi, Pernapasan, tekanan darah
b. Sistem pernapasan (B1-BREATH)
Dikaji tentang keluhan sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, penggunaan
alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.
Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
c. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD)
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara jantung (S1 / S2, irama, bunyi jantung bawaan), pengukuran
capilary refile time (CRT normal < 3 detik, tidak normal > 3 detik). Kolom masalah diisi dengan
masalah yang ditemukan.
d. Sistem persarafan (B3 - BRAIN)
Dikaji jumlah GCS, reflek fisiologis dan patologis, istirahat / tidur, jika ada keluhan, data penunjang
ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
Sistem pengindraan
Mata: dikaji pupil isokor / anisokor, sklera ikterus / tidak, konjungtiva anemis / tidak, jika ada
keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.
 34

Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak, jika ada keluhan, data
penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.
Penciuman / hidung: dikaji bentuk, apa ada gangguan penciuman / tidak, jika ada keluhan, data
penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
e. Sistem perkemihan (B4-BLADDER)
Dikaji kebersihan, jumlah, warna, bau, penggunaan kateter, kandung kencing membesar / tidak, nyeri
tekan / tidak, adakah gangguan dalam berkemih, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam
kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
f. Sistem percernaan (B5 – BOWEL)
Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumlah, jenis, dikaji juga mulut dan tenggorok. Pada
abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan, lokasi, kembung, asites, peristaltik usus, pembesaran hepar,
lien, konsistensi BAB, frekuensi, bau dan warna, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam
kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
g. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE)
Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi, kekuatan otot, warna kulit, turgor, edema, jika ada keluhan,
data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang
ditemukan.
h. Sistem endokrin
Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak, hyperglikemi, hypoglikemi, luka ganggren, ada pus / tidak, jika
ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah
yang ditemukan.
i. Personal hygiene
Ditanyakan frekuensi mandi, keramas, ganti pakaian, sikat gigi, dan memotong kuku, jika ada keluhan,
data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang
ditemukan.
7. Pengkajian psikososial spiritual:
Dikaji orang yang paling dekat, hubungan dengan teman, dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah,
jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah
yang ditemukan.
8. Data penunjang
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium, hasil foto: USG, dll).
9. Terapi
Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.
10. Daftar Diagnosis keperawatan
Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6)

1. Pengisian nama, umur, nomer register, hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian.
2. Problem: diisi diagnosa keperawatan, tujuan, dan kriteria hasil.
3. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan.
4. Evaluasi meliputi:
a. Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan.
b. Dinas pagi, sore dan malam: diisi SOAPI.
c. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu.
 35

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7)

1. Pengisian tanggal, nadi, suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah, dan suhu berwarna
biru.
2. BAB: diisi frekuensi, konsistensi, dan jumlah.
3. Jumlah urine: diisi dalam mili liter.
4. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter.
5. Drain: diisi jumlah cairan (darah, pus) yang ke luar.
6. Berat badan: jelas.
7. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05.00 wib.
8. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18.00 wib.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8)
- PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA
MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN, MISALKAN MENGAJARKAN, MELAKUKAN, DLL)
1. Pengisian nama, nomer RM, ruangan, kamar, dan tanggal: jelas.
2. Pengisian jam, nadi, suhu aksila / rektal, tensi, dan respirasi: jelas.
3. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral.
4. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran.
5. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya.
6. Ured: diisi hasil dari urine reduksi.
7. Infus: diisi jenis infus yang dipakai.
8. Cairan masuk meliputi:
a. Parenteral:
1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk.
2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk.
b. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk.
9. Cairan ke luar meliputi:
a. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan.
b. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar.
c. BAK dan BAB: jelas.
d. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar.
10. Jam: jelas.
11. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi.
12. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan.