SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :..................................................................................................

Alamat :..................................................................................................
..................................................................................................

No. KTP :..................................................................................................

No. Hp :..................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :.................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :..................................................................................................

Alamat :..................................................................................................
..................................................................................................

No. KTP :..................................................................................................

No. Hp :..................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa untuk MENGAMBIL ............................................................

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan membebaskan segala tuntutan dan
penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
selaku pemberi kuasa.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ) ( )