Anda di halaman 1dari 3

Yogyakarta, 2014

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas

Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku dokter yang akan merawat kesehatan gigi dan mulut siswi

Nama :
Kelas   :

Memohon kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada siswi tersebut untuk tidak mengikuti
pelajaran secara penuh atau meninggalkan kelas pada hari ini, pukul 10.00 – selesai karena yang
bersangkutan akan memeriksakan/ merawat kesehatan gigi dan mulutnya ke Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi dan Mulut Prof. Soedomo, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Gadjah Mada (RSGM FKG UGM)

Demikian surat izin saya buat, atas izin yang diberikan dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Guru Wali
Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,


Wali murid
Yogyakarta, 24 September 2014

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas

Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku dokter yang akan merawat kesehatan gigi dan mulut siswi

Nama :
Kelas   :

Memohon kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada siswi tersebut untuk tidak mengikuti
pelajaran secara penuh atau meninggalkan kelas pada hari ini tanggal 25 September 2014
karena yang bersangkutan akan memeriksakan/ merawat kesehatan gigi dan mulutnya ke Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi dan Mulut Prof. Soedomo, Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada (RSGM FKG UGM).

Demikian surat izin saya buat, atas izin yang diberikan dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Guru Wali
Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,


Wali murid

( ) ( )
Yogyakarta, 24 September 2014

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas

Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku dokter yang akan merawat kesehatan gigi dan mulut siswi

Nama :
Kelas   :

Memohon kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada siswi tersebut untuk tidak mengikuti
pelajaran secara penuh atau meninggalkan kelas pada hari ini tanggal 25 September 2014
karena yang bersangkutan akan memeriksakan/ merawat kesehatan gigi dan mulutnya ke Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi dan Mulut Prof. Soedomo, Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada (RSGM FKG UGM).

Demikian surat izin saya buat, atas izin yang diberikan dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Guru Wali
Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,


Wali murid

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai