REKAPITULASI DATA PEMERIKSAAN IVA TEST

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

TAHUN 2020
PUSKESMAS : LUBUK KAMBING BULAN : MARET TAHUN : 2020
TAHUN 2020 Total Total
JUMLAH JUMLAH JUMLAH TARGET IVA TOTAL
NO NAMA DESA TW PEMERIK % IVA % Benjol %
PENDUDUK PUS WUS TEST (50%) TW I TW II TW III SAAN IV (+) an(+)

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI

1 LB.Kambing 2908 523 803 262 1 1 100%

2 M.Danau 836 150 225 75

3 T.Tumbuh 700 126 183 63

4 S.Paur 1188 214 315 107 4 4 2%

5 B.Bakar 549 99 144 50

6 S.Rotan 1388 250 366 125

7 RT. Benar 2357 424 630 212

8 P.Pauh 1277 230 340 115

9 Lampisi 2961 533 788 267

10 C. Damai 1077 194 282 97

JUMLAH 15,241 2,743 4,065 1,371

MENGETAHUI LUBUK KAMBING MARET 2020
KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING PEMBUAT LAPORAN

SYAMSIRWAN, SKM NS Fitri Annisa, S.Kep

NIP: 19660515 198803 1 003

KET : I . Di isi dengan nomor urut

II. Di isi dengan nama puskesmas di kab/kota
III. Di isi dengan jumlah penduduk
IV. Di isi dengan jumlah pasangan usia subur
V. di isi dengan jumlah wanita usia subur
VI. Di isi dengan target 50% (jumlah Pasangan Usia Subur di kali 50 di bagi 100 = hasil)
VII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW I (januari s.d Maret)
VIII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW II (April s.d Juni)
IX. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW III (Juli s.d September)
X. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW IV (Oktober s.d Desember)
XI. Di isi dengan jumlah total pasien yang di periksa dari TW I s.d TW IV
XII. Di isi dengan persentase dari total pemeriksaan di bagi dengan jumlah pasangan usia subur di kali 100
XIII. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan IVA + (positif)
XIV. Di isi dengan persentase dari hasil IVA + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = hasil
XV. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan benjolan + (positif)
XVI. Di isi dengan persentase dari jumlah benjolan + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = hasil
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Nama puskesmas: Lubuk Kambing Bulan : MARET Tahun : 2020

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Diperiksa Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekolog Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………….., …………

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : Orang Kota …….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM 2020
BULAN: MARET TAHUN : 2020
PUSKESMAS : LUBUK KAMBING
Di Screnning Posbindu Kit SDM Terlatih
No Nama desa Jumlah Total Sasaran Baik Rusak
Baru Lama Total % Total KET Nakes (∑) Kader (∑)
Jumlah % Jumlah %
1 LB.Kambing 1 2,100 13 50 63 3%
2 M.Danau 1 604 19 25 44 7%
3 T.Tumbuh 1 505 19 37 56 11%
4 S.Paur 1 858 11 88 99 12%
5 B.Bakar 1 397 30 82 112 28%
6 S.Rotan 1 1,003 10 16 26 3%
7 RT. Benar 1 1,703 13 30 43 3%
8 P.Pauh 1 923 15 14 29 3%
9 Lampisi 1 2,139 65 65 130 6%
10 C. Damai 1 778 33 80 113 15%
10
Jumlah 11,010 228 487 715 6% 0 0% 1 10%

MENGETAHUI LUBUK KAMBING MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING PEMBUAT LAPORAN

SYAMSIRWAN, SKM NS Fitri Annisa, S.Kep

NIP: 19660515 198803 1 003
 PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

PUSKESMAS: LUBUK KAMBING BULAN : MARET TAHUN 2020

JUMLAH PENGUNJUNG POSBINDU DAN

DILAKUKAN PEMERIKSAAN OBESITAS OBESITAS
JARINGANNYA BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO POSBINDU DESA
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 29 18
1. SAWI LB.Kambing 1073 1,027 2,100 5 0% 8 1% 13 1% 0 % 5 0% 5 0%
2. PAKIS M.Danau 317 282 604 8 3% 11 4% 19 3% 0 0% 2 1% 2 0%
3. BAYAM T.Tumbuh 272 586 505 7 3% 12 2% 19 4% 0 0% 5 1% 5 1%
4. LABU S.Paur 455 403 858 3 1% 8 2% 11 1% 1 0% 8 2% 9 1%
5. GENJER B.Bakar 212 185 397 16 8% 14 8% 30 8% 0 0% 11 6% 11 3%
6. PAPRIKA S.Rotan 535 468 1,003 4 1% 6 1% 10 1% 1 0% 4 1% 5 0%
7. TOGE RT. Benar 897 806 1,703 5 1% 8 1% 13 1% 0 0% 6 1% 6 0%
8. BROKOLI P.Pauh 488 435 923 7 1% 8 2% 15 2% 0 0% 7 1% 7 1%
9. SELADA Lampisi 1,144 995 2,139 32 3% 33 3% 65 3% 2 0% 24 1% 26 1%
10 WORTEL C.Damai 418 360 778 16 4% 17 5% 33 4% 6 1% 12 3% 18 2%
JUMLAH 10 5,811 5,199 11,010 103 2% 125 2% 228 2% 10 0% 84 2% 94 1%

MENGETAHUI LUBUK KAMBING MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING PEMBUAT LAPORAN

SYAMSIRWAN, SKM
NIP: 19660515 198803 1 003 NS FITRI ANNISA, S.Kep
 PENGUKURAN TEKANAN DARAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
MARET 2020

JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI
NO POSBINDU DESA LAKI-LAKI + LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. SAWI LB.Kambing 1073 1,027 2,100 5 0% 8 1% 13 1% 1 0% 0 0% 1 0%
2. PAKIS M.Danau 317 282 604 8 3% 11 2% 19 3% 0 0% 0 0% 0 0%
3. BAYAM T.Tumbuh 272 586 505 7 3% 12 2% 19 4% 1 0% 1 0% 2 0%
4. LABU S.Paur 455 403 858 3 1% 8 2% 11 1% 2 0% 2 0% 4 0%
5. GENJER B.Bakar 212 185 397 16 8% 14 8% 30 8% 0 0% 0 0% 0 0%
6. PAPRIKA S.Rotan 535 468 1,003 4 1% 6 1% 10 1% 0 0% 1 0% 1 0%
7. TOGE RT. Benar 897 806 1,703 5 1% 8 1% 13 1% 1 0% 1 0% 2 0%
8. BROKOLI P.Pauh 488 435 923 7 1% 8 2% 15 2% 0 0% 1 0% 1 0%
9. SELADA Lampisi 1,144 995 2,139 32 3% 33 3% 65 3% 0 0% 5 1% 5 0%
10 WORTEL C.Damai 418 360 778 16 4% 17 5% 33 4% 2 0% 0 0% 2 0%
JUMLAH 10 5,811 5,199 11,010 103 2% 125 2% 228 2% 7 0% 11 0% 18 0%
LUBUK KAMBING MARET 2020
MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN
KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING

NS FITRI ANNISA, S.Kep

SYAMSIRWAN, SKM
NIP: 19660515 198803 1 003
 PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
BULAN MARET 2020

JUMLAH PENGUNJUNG POSBINDU DAN

DILAKUKAN PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS DIABETES MELITUS
JARINGANNYA BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO POSBINDU
DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. SAWI LB.Kambing 1073 1,027 2,100 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
2. PAKIS M.Danau 317 282 604 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
3. BAYAM T.Tumbuh 272 586 505 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
4. LABU S.Paur 455 403 858 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
5. GENJER B.Bakar 212 185 397 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
6. PAPRIKA S.Rotan 535 468 1,003 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
7. TOGE RT. Benar 897 806 1,703 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
8. BROKOLI P.Pauh 488 435 923 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
9. SELADA Lampisi 1,144 995 2,139 0 0% 1 0% 1 0% 0 0% 1 0% 1 0%
10 WORTEL C.Damai 418 360 778 0 0% 2 1% 2 0% 0 0% 2 1% 2 0%
JUMLAH 10 5,811 5,199 11,010 0 0% 3 0% 3 0% 0 0% 3 0% 3 0%
LUBUK KAMBING MARET 2020
KET : 1. di isi dengan no urut PEMBUAT LAPORAN
2. di isi dengan nama posbindu
3. di isi dengan nama desa
4. di isi dengan jumlah laki-laki pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah laki-laki ditambah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun NS FITRI ANNISA, S.Kep
7. di isi dengan jumlah laki-laki dilakukan pemeriksaan Diabetes Melitus
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang diperiksa Diabetes Melitus
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang mengalami Diabetes Melitus
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang mengalami Diabetes Melitus
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
 LAPORAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
MARET 2020

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

Kasus Baru Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X 0-7 hr 8-28 hr <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
18
1 Hipertensi I10 0 0 3 3 0 4 0 2 4 2 0 0 7 11

2 Penyakit jantung koroner I24.0

3
3 Diabetes Melitus E11 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
94
4 Obesitas E66 0 0 2 31 2 26 2 21 4 6 0 3 10 84

5 Penyakit Tiroid E00

6 Stroke I64

7 Asma J45

8 PPOK J44

9 Osteoporosis M81

10 Ginjal Kronik N00-N19

11 Tumor payudara C50

12 Retinoblastoma C69

13 Leukemia C91-C95

14 Gastritis K29.7 0 1 3 4 1 2 2 3 1 3 2 1 9 14 23

15 Penyakit Persendian

16 Lesi pra kanker

17 Cedera akibat Kecelakaan laV01-V99

Cedera akibat Kekerasan X60-Y09
18 dalam rumah tangga

19 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

MENGETAHUI LUBUK KAMBING, MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING PEMBUAT LAPORAN

SYAMSIRWAN, SKM
NIP: 19660515 198803 1 003 NS FITRI ANNISA, S.KEP
 PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
PUSKESMAS : LUBUK KAMBING
BULAN : MARET
TAHUN : 2020
Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <18 18-44 45-54 55+ SUB TOTAL TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas umum 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Normal 0 1 4 38 2 22 3 24 93 144
0 0 2 30 1 26 6 28 9 84
Dasar

Obesitas sentral
2 Lingkar perut
Hipertensi 0 0 3 3 0 4 4 4 7 11
Normal 0 1 41 49 33 27 22 38 96 114
Hiperglikemia 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3
Normal
5 Gula darah
Hipercholesterolemia
Normal
6 Cholesterol darah
Hipertrigliseridemia
Normal
7 Trigliserida darah
Terganggu
Normal
8 Uji Paru
Utama

Positif
Negatif 0 4 0 0 0 4 0
9 IVA
benjolan payudara 0 1 0 0 0 1 1
Pemeriksaan payudara Normal
10
(CBE) Positif
Kadar alkohol Negatif
11
pernafasan Positif
Negatif
12 Kadar amfetamin urin
Positif
LUBUK KAMBING, MARET 2020
MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN
KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING

SYAMSIRWAN, SKM NS. FITRI ANNISA, S.Kep

NIP: 19660515 198803 1 003
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
Puskesmas : Lubuk Kambing
Kecamatan : Renah Mendaluh
kabupaten : Tanjab. Barat
Bulan / Tahun : MARET / 2020

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET.
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total Dirujuk

Jenis Gangguan Penglihatan dan

I Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60

≤3/60

b. Kelainan Refraksi

- Miopi

- Hipermetropia

- Presbiopia

- Astigmatisme

c. Glaukoma

d. Retinopati Diabetikum

e. Low Vision

f. Retinopati of prematurity (ROP)

e. Lain-lain (sebutkan):
RUJUK RS ABDUL
CORNEA ULCER 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 MANAF

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak

Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18

< 6/18 - 6/60

< 6/60
Jenis Gangguan Pendengaran dan
II Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik

(OMSK/Congek)

b. Serumen

c. Presbikusis

d. Tuli akibat Bising (NIHL)

e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)

f. lain-lain (sebutkan):

MENGETAHUI LB. Kambing MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING PEMBUAT LAPORAN

SYAMSIRWAN, SKM NS. Fitri Annisa, S.Kep

NIP: 19660515 198803 1 003
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : LUBUK KAMBING Alamat Dinkes Kab/Kota : ............

TANJUNG JABUNG BARAT
Bulan MARET
Tahun : 2020

Jumlah klien* yang

SASARAN berkunjung Status klien yang berkunjung
PELAYANAN
No Nama UBM (2%)
Fasyankes Berhasil Berhenti
Proses (Ps)
Baru Lama Total Merokok (BBM) Q Drop Out
Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
(DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9
1. 0 0 0
PKM LBK
KAMBING 65 0 0 0

TKn
PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKnDoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn
* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui LB. Kambing Maret 2020

Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota ......................................................... Pembuat Laporan

( )
NS. FITRI ANNISA, S.Kep
 DATA CAPAIAN KTR DAN UBM MARET 2020
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
SASARAN FR NO CAPAIAN JUMLAH KET
ROKOK

PUSKESMAS LB. JUMLAH SEKOLAH YANG

KAMBING 1 MELAKSANAKAN KTR 11

JUMLAH DESA YANG

MELAKSANAKAN KTR
2 11
DIMINIMAL 60% SEKOLAH
YANG ADA DIWILAYAHNYA

3, 274 JUMLAH DESA YANG

3 -
MELAKSANAKAN UBM

JUMLAH ANAK SEKOLAH

4 YANG MENDAPAT SKRINING -
KADAR GAS CO

LB. Kambing MARET 2020

Pembuat Laporan

NS. Fitri Anisa, S.Kep