A.

    Pengkajian
1)      Identitas pasien:
1.      Nama               : An. R
2.      Jenis kelamin  : Laki-laki
3.      Usia                 : 28 hari
2)      Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam
3)      Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. R ke sebuah Rumah sakit dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari) demam sudah 2
hari, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis
kurang dan menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK kurang lebih 2
kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna
kuning.
4)      Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi.
5)      Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan
seperti ini.
6)      Pemeriksaan fisik
a.       Pemeriksaan umum
Suhu : 38 oC
Nadi : 165x/menit
RR    : 68x/menit
b.      Keadaan umum
Kesadaran : somnolen
c.       Kepala
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
d.      Mata
Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema
e.       Hidung
Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan
f.        Telinga
Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan
g.      Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid
h.      Kulit
Warna  : kuning (ikterik)
 Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik
i.        Mulut
Mukosa kering, warna bibir kebiruan, menghisap lemah.
j.        Thorax
Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas.
k.      Abdomen
Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
l.        Ekstermitas
 Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada
tangan sebelah kiri
m.    Genetalia
Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan.
n.      Eliminasi
 Urine         : ±  2 kali sehari
 BAB           : ± 1 kali/2 hari

7)      Pemeriksaan Penunjang
Dalam pemeriksaan penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi tertinggi
dilaporkan pada infeksi bakteri).

B.     Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: peningkatan permeabilitas Defisit volume
a.       Ibu pasien mengatakan bahwa kapiler plasma cairan
anaknya mengalami demam
sudah 2 hari Input menurun
b.      Ibu pasien mengatakan bayi
tidak mau minum. Dehidrasi
c.       Ibu pasien mengatakan bahwa
bayinya hanya minum 50 cc ASI Deficit volume cairan
/ 24 jam
d.      Ibu pasien mengatakan bahwa
konsistensi  BAK bayinya cair
dan berwarna kekuningan, dan
konsistensi BAB bayinya
lembek, berwarna kekuningan,
dengan pola 1x/2 hari.
DO:                    
a.       Kesadaran bayi somnolen
b.      Turgor : kurang elastic
(kering/keriput) CRT >3detik
c.       Mata tampak anemis
d.      Mukosa kering
DS: Infeksi Hipertermi
a.       Ibu pasien mengatakaan  
bayinya demam sudah 2 hari
b.      ibu pasien mengatakan bahwa Menghasilkan endotoksin
anaknya mengalami bibir
membiru Bakteri&septicemia
DO:  
a.       Suhu : 38 oC, Nadi :
165x/menit, RR    : 68x/menit.
Dianggap benda asing
b.      Keadaan bayi somnolen
Reaksi imunologi
 Hipertermi
DS : Infeksi Gangguan perfusi
a.      ibu pasien mengatakan bahwa   jaringan
anaknya mengalami bibir
membiru, demam, menangis
kurang dan menghisap lemah. Menghasilkan endotoksin
DO:
a.       Warna  kulit : kuning (ikterik) System kardiovaskuler
b.      Turgor : kurang elastic
(kering/keriput) CRT >3detik Vasodilatasi pembuluh darah
c.       Kesadaran : Somnolen
Gangguan perfusi jaringan

C.     Diagnosa keperawatan
1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler plasma
2.      Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi,
peningkatan metabolisme
3.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah.

D.    Intervensi
Diagnosa keperawatan Intervensi
Tujuan/KH Aktivitas
Defisit volume cairan Setelah dilakukan asuhan a.       Monitoring tanda-tanda vital
berhubungan keperawatan 1x24 jam setiap dua jam dan pantau
dengan peningkatan deficit volume cairan dapat warna kulit.
permeabilitas kapiler plasma. teratasi. b.      Kaji pengisian kapiler pasien
DS: KH: (CRT/caffilery reffil time
a.       Ibu pasien mengatakana.       Anak tidak demam lagi c.       Monitoring input dan output.
bahwa anaknya mengalami b.      Anak sudah mau minum d.      Obserasi adanya kejang dan
demam sudah 2 hari
c.       Kesadaran composmentis dehidrasi.
b.      Ibu pasien mengatakan bayi
tidak mau minum. d.      Kulit tidak ikterik lagi. e.       Berikan ASI/PASI sesuai
c.       Ibu pasien mengatakane.       CRT < 3 detik jadwal dengan jumlah
bahwa bayinya hanya minum f.        Turgor kembali elastis pemberian yang telah
50 cc ASI / 24 jam ditentukan
d.      Ibu pasien mengatakan f.        Berikan pengetahuan
bahwa konsistensi  BAK mengenai pentingnya cairan
bayinya cair dan berwarna
untuk mempertahankan
kekuningan, dan konsistensi
BAB bayinya lembek, keseimbangan volume cairan
berwarna kekuningan, dengan adekuat kepada keluarga
pola 1x/2 hari. paien.
DO:                     g.      Kolaborasi dengan tim medis
a.       Kesadaran bayi somnolen lainnya untuk pemberian IV
b.      Warna  kulit : kuning dan pemeriksaan
(ikterik)
laboratorium
c.       Turgor : kurang elastic
(kering/keriput) CRT >3detik
 d.      Mata tampak anemis
e.       Mukosa kering

E.     Perbandingan antara teori dan kasus

Pada kasus dengan anak sepsis, Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah
pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1
dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). Dalam asuhan keperawatan
terdapat kesenjangan dengan teori dan kasus, menurut Zaenal 2005 defisit volume cairan di
sebabkan oleh pengeluaran cairan berlebihan karena diaporesis sedangkan dalam kasus defisit
volume cairan disebabkan oleh peningkatan permeabilitas plasma.

a. Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji

adalah:

- Sosial ekonomi

- Riwayat perawatan antenatal

- Ada/tidaknya ketuban pecah dini

- Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus)

- Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang operasi atau tempat lain

- Riwayat penyakit menular seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll)

- Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis,

taksoplasmosis, rubeola, toksemia gravidarum dan amnionitis)

3.POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

 Pasien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan

orang tidak akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka keluarga Ny.M selalu

membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa,bahkan

sampai ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan yang rutin.

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :

Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa sarapan
dengan teh dan jajanan. Pasien mengatakan tidak alergi terhadap makanan tertentu.
Minum air putih 5-7 gelas perhari .

Selama sakit :

Di RS pasien makan 3X sehari dengan jenis nasi,lauk,sayur, pasien hanya

menghabiskan setengah porsi makanyang diberikan RS. TB : 153 cm, BB: 38 Kg.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :

BAB 1 hari sekali dengan warna konsistensi padat berbentuk, warna kuning, bau
khas. BAK 3-5 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.

Selama sakit :

BAB 1kali /1-2 hari, konsistensi lembek, warna kecoklatan bau khas. BAK 3-5 kali
sehari, warna jernih dengan bau khas.

4. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0: mandiri ,1: dibantu sebagian , 2 : perlu bantuan orang lain , 3: perlu bantuan

orang lain dan alat , 4: tergantung pada orang lain/tidak mampu.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah  V
 Ambulasi 
Naik tangga  V
Makan dan Minum 
Gosok gigi 

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :

Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur
terasa segar.

Selama sakit :

Pasien mengatakan pada malam hari dapat tidur mulai jam 21.00-04.00 WIB dan
siang hari tidak bisa tidur. Pasien mengatakan tidak nyaman saat tidur. Pasien
mengatakan sering terbangun karena tidak nyaman tidur di RS.

6. Sensori, Persepsi dan Kognitif

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa jawa dan
bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan
penglihatan serta penciuman.

7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang
remaja perempuan
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai anak..
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien berumur 15 tahun,dan dalam tahap puber masa remaja,pasien mengatakan
sudah menstruasi sejak berumur 12 tahun.

9. Pola Peran Hubungan

 Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia

Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik.

10. Manajemen Koping Stress

Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga

Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa,
menjalankan pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah

Selama sakit : Pasien selalu berdoa dan berkeyakinan sembuh.

Cairan dan Elektrolit

RL 20 tpm

Mengkonsumsi minum : 4 gelas/hari

Oksigenasi

Tidak terpasang oksigen.

4.   PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Kesadaran Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

BB sebelum sakit : 38 kg GCS : 15

BB saat ini : 38 kg TB : 153 cm

 IMT : 16,5 ( gizi kurang )

Tanda-Tanda Vital :

TD : 125/82 mmHg

                     Nadi : 80 X/menit

                       Suhu : 37,5ºC  

                       RR : 22 X/menit                    

b.    Kepala                       : Tidak ada benjolan,tidak ada lesi.

c. Rambut : Tidak ada ketombe,kulit kepala bersih,rambut

tidak rontok,berwarna hitam lurus,penyebaran

rambut merata.

d. Mata : Fungsi penglihatan baik,isokor.

e. Telinga : Tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik.

f. Hidung : Epistaksis,tidak ada sekret,fungsi

penciuman baik.

g. Mulut : Mukosa normal,tidak terdapat

caries,penyebaran gigi merata.

 h. Leher : Reflek menelan baik,tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

i. Dada

 Paru          

Inspeksi : Retraksi dada kanan kiri simetris.                 

Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.

     Perkusi : Terdengar bunyi sonor ( normal ).                   

     Auskultasi : Tidak ada bunyi/suara tambahan lainnya.

             

 Jantung    

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba.    

                      Perkusi : Terdengar suara pekak.             

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan.

        j. Abdomen   

Inspeksi : Datar.

                   Auskultasi : Bising usus normal.           

                  Palpasi : Terdapat nyeri tekan.                   

                  Perkusi : Terdengar bunyi timpani.

                    

k. Ekstremitas  

Atas : Terpasang infus RL 20 tpm dilengan sebelah

tangan kanan.

                            Bawah : Kaki lemas,tidak ada oedem.

  l. Genetalia : Tidak terpasang kateter,tidak ada

penyakit   kelamin.

m. Integumen /Kulit : Turgor kulit elastis,kulit berwarna

putih pucat,akral teraba hangat.

Pengakajian nyeri : P : Nyeri perdarahan infeksi (epistaksis ).

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

R : Nyeri dibagian kepala.

S : Skala 4 ( nyeri sedang ).

T : Nyeri hilang timbul.

5.     DATA PENUNJANG

a)    Laboratorium

Pada tanggal 14 Agustus 2017

-       Pemeriksaan darah lengkap

Jenis Hasil Unit Normal

Pemeriksaan
WBC 6.4 x10^3/uL 4.0 – 10.0
LYM% 25 . 3 % 20.0 - 40.0
MID% 12 . 4 % 1.0 - 15.0
GRAN% 62 . 3 % 50.0 - 70.0
LYM# 1.6 x10^3/uL 0.6 – 4.1
MID# 0.8 x10^3/uL 0.1 – 1.8
GRAN# 4.0 x10^3/uL 2.0 – 7.8

RBC 4 . 63 x10^6/uL 3.50 –5.50

HGB 12 . 0 g/dL 11.0– 15.0

HCT 37 . 9 % 36.0 –48.0

MCV 82 . 0 fL 80.0 - 99.0

 MCH 25 . 9 Pg 26.0 - 32.0

MCHC 31 . 6 g/dL 32.0 - 36.0

RDW_CV 11 . 3 % 11.5 - 14.5

RDW_SD 33 . 1 fL 39.0 - 46.0

PLT 313 x10^3/uL 150 – 458

MPV 12 . 6 fL 7.4 – 10.4

PDW 10 . 8 fL 10.0– 14.0

PCT 0 . 39 % 0.10 -0.28

-       Pemeriksaan Kimia

Jenis Metode Hasil Normal

pemeriksaan
Glukosa GPO-PAP 74 mg/dL 70.00-115.00
Creatinine JAFFE 0.9 mg/dL 0.900-1.300
SGOT mod.IFCC 15 U/L 0.000-37.00
SGPT mod.IFCC 10 U/L 0.000-41.00

6.    Terapi

Infus RL : 20 tpm

Injeksi Kalnex : 500 gram IV 2X1

Injeksi Ranitidin : 1ampul IV 2X1

II.PENGELOMPOKAN DATA
a.Data Subyektif : - Pasien mengatakan nyeri,pusing

seperti berputar-putar,mimisan,post

pinsan.

- Pasien mengatakan sulit tidur.

- Pasien mengatakan tidak nyaman saat tidur.

- Bila kecapean sering mimisan 1 bulan

± 3X.

- Pasien mengatakan pernah

hipertensi dan asma sebelumnya.

- Pasien mengatakan mual muntah.

- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang.

b.Data Objektif :

1. TTV :

TD :125/82 mmHg

Nadi : 80 X/menit

Suhu : 37,5ºC

RR : 22 X/menit                    

2. Pasien tampak gelisah / lemas.

3. Kondisi fisik pasien terlihat pucat dan cemas.

4. Pasien tampak menahan sakit.

5. Dalam sehari pasien muntah dua kali.