Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Dalyono
Jabatan : Ketua RT 53 Dk Kalitengah
Alamat : Dk Kalitengah RT53 RW24, Kel. Kalitengah, Kec. Wedi, Kab. Klaten

Dengan ini menerangkan bahwa warga Kami dengan :


Nama : Moh Zaky Fahmi
Alamat : Dk Kalitengah RT53 RW24, Kel. Kalitengah, Kec. Wedi, Kab. Klaten

Sudah tinggal di alamat tersebut selama 5 bulan, tidak menunjukkan gejala Covid-19
dan tidak melakukan perjalanan keluar kota dalam kurun waktu tersebut. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Klaten, 5 Agustus 2020

Ketua RT 53 Dk Kalitengah Pemohon

Dalyono Moh Zaky Fahmi

Mengetahui,
Ketua RW 24 Dk Kalitengah

Ngatimin

Anda mungkin juga menyukai