ADDENDUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG DENPASAR
DAN
PT DAPENSI TRIO USAHA
TENTANG
PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA TAHUN 2020

Nomor : 146/KTR/XI-01/0820
Nomor :

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari Senin tanggal tiga
bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh (03-08-2020), oleh dan antara:

I. Nama : Muhammad Ali

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Denpasar berdasarkan Keputusan
Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 1524/Peg-04/0819 tahun 2019 Tanggal 28
Agustus 2019 untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan.
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No. 6, Sumerta Kelod, Denpasar Timur, Denpasar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(disingkat BPJS Kesehatan) untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : Supendi, SE

Jabatan : Direktur Utama, berdasarkan Akta Notaris Nomor 13 tanggal 24 Maret
2017 yang dibuat oleh Notaris Deasi Witanti Kusumaningtyas, SH, dari
dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT. Dapensi Trio
Usaha berdasarkan Akta perubahan Nomor 10 Tanggal 22 November
2019 yang berkedudukan di Kota Bandung, dan telah mendapat
persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tertanggal 9 Desember 2019 Nomor AHU-0102843.AH.01.02
Tahun 2019.
Alamat : Jl. PHH Mustofa No. 72 RT.06 RW.14 Kelurahan Cikutra Kecamatan
Cibeunying Kidul, Kota Bandung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Dapensi Trio Usaha untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Surat Permohonan Addendum Kerjasama Nomor 1829/XI-01/0720 tanggal 27 Juli 2020;
b. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor 1149/KTR/XI-
01/0520 dan PKS.048/Direksi-DTU/0520 tentang Pengadaan Tenaga Alih Daya Tahun 2020,
selanjutnya disebut “Perjanjian Induk”;

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
c. Peraturan Direksi Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 12 Tahun 2019
tentang Standarisasi Pengelolaan Pekerja Alih Daya Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
Kesehatan;
d. Surat Permohonan persetujuan penambahan Tenaga Alih Daya di KC Denpasar.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas Perjanjian Induk, menjadi sebagai berikut

1. Pasal 2
Sebelumnya berbunyi

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Perusahaan Penyedia Tenaga Kerja Alih Daya BPJS
Kesehatan Wilayah Kerja Kantor Cabang Denpasar sebagaimana Lampiran Perjanjian ini dengan
rincian sebagai berikut:
1. Area / Tempat Pekerjaan Tenaga Alih Daya :
a. Kantor Cabang Denpasar
b. Kantor Kabupaten Badung
c. Kantor Kabupaten Tabanan
2. Jumlah Kebutuhan Tenaga Alih Daya :
a. Kantor Cabang Denpasar
i. Tenaga Keamanan : 7 (tujuh) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 4 (empat) orang
iii. Tenaga Pengemudi : 6 (enam) orang
b. Kantor Kabupaten Badung
i. Tenaga Keamanan : 2 (dua) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 1 (satu) orang
iii. Tenaga Pengemudi : 1 (satu) orang
c. Kantor Kabupaten Tabanan
i. Tenaga Keamanan : 2 (dua) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 1 (satu) orang
Tenaga Pengemudi : 1 (satu) orang

Menjadi berbunyi

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Perusahaan Penyedia Tenaga Kerja Alih Daya BPJS
Kesehatan Wilayah Kerja Kantor Cabang Denpasar sebagaimana Lampiran Perjanjian ini dengan
rincian sebagai berikut:
1. Area / Tempat Pekerjaan Tenaga Alih Daya :
a. Kantor Cabang Denpasar
b. Kantor Kabupaten Badung
c. Kantor Kabupaten Tabanan

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
2. Jumlah Kebutuhan Tenaga Alih Daya :
a. Kantor Cabang Denpasar
i. Tenaga Keamanan : 7 (tujuh) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 4 (empat) orang
iii. Tenaga Pengemudi : 6 (enam) orang
b. Kantor Kabupaten Badung
i. Tenaga Keamanan : 3 (tiga) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 1 (satu) orang
iii. Tenaga Pengemudi : 1 (satu) orang
c. Kantor Kabupaten Tabanan
i. Tenaga Keamanan : 3 (tiga) orang
ii. Tenaga Kebersihan : 1 (satu) orang
iii. Tenaga Pengemudi : 1 (satu) orang

2. Pasal 5 Ayat (1)

Sebelumnya berbunyi

Pasal 5
NILAI PERJANJIAN

(1) Nilai Perjanjian adalah sebesar Rp 1.190.328.898 (satu miliar seratus sembilan puluh juta tiga
ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus sembilan puluh delapan rupiah) sudah termasuk
PPN 10% dan pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku, dengan perincian harga
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini.

Menjadi berbunyi

Pasal 5
NILAI PERJANJIAN

(1) Nilai Perjanjian adalah sebesar Rp 1.272.641.241 (satu miliar dua ratus tujuh puluh dua juta
enam ratus empat puluh satu rribu dua ratus empat puluh satu rupiah) sudah termasuk PPN
10% dan pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku, dengan perincian harga sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini

Pasal-pasal lain yang tidak diubah dalam addendum ini tetap diberlakukan dan mengikat Para
Pihak sebagaimana yang tertuang dalam Perjanjian Induk. Addendum ini merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian Induk.

3. Addendum ini berlaku sejak tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan 31 Mei 2021.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Demikian addendum ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), asli, masing-masing sama bunyinya, asli
Pertama dan asli Kedua masing-masing bermeterai cukup dan asli Ketiga tanpa meterai
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN PT DAPENSI TRIO USAHA
CABANG DENPASAR DIREKTUR UTAMA

Muhammad Ali Supendi, SE

RG/tt/OH.07

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II