Nomor : …../SDM/Perawat/…..

/2019
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
perawat sebagai staf medis
Lampiran : Terlampir

Kepada Yth,
Kabid. Keperawatan
Ditempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan perawat. (nama karyawan) sebagai perawat yang mengajukan
permohonan surat penugasaan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi
staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan
rincian kewenangan klinis dengan alasan:
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinik sesuai dengan ketentuan / prosedur
yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Cikarang, ..…./….../………..
Kabid. Keperawatan

Ns. Witta Ardiyanti, S.Kep

Keterangan :
*coret yang dianggap tidak perlu
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

PERAWAT YANG MENGAJUKAN : (NAMA KARYAWAN)

LULUSAN :…………………………………….. TAHUN LULUS :………………

PERMOHONAN
RINCIAN DISETUJUI
KEMAMPUAN
NO KEWENANGAN KEMAMPUAN KLINIS
KLINIS
KLINIS
M DS M DS
Memenuhi kebutuhan
kebersihan diri dan lingkungan
1 Mencuci tangan
2 Memasang dan melepas
topi dan masker
3 Memasang dan melepas
sarung tangan steril
4 Memakai APD
5 Mengganti pakaian
pasien
6 Menjaga kebersihan
lingkungan kerja
Unit kompetensi : pengkajian
dan implementasi
Melakukan aff cateter
Melakukan aff NGT
Memfasilitasi pasien
untuk pemeriksaan urine
Memfasilitasi pasien
untuk pemeriksaan feses
Memberi terapi obat
peroral
Memberi terapi obat per
IV langsung
Memberi terapi obat per
 IV tidak langsung
Memberi nutrisi
parenteral
Memberi terapi obat per
IM
Memberi terapi obat per
SC
Memberi terapi obat
sublingual
Memberi terapi obat tetes
Memberi terapi obat
supositoria
Memberi terapi obat
melalui kulit
Melakukan perawatan
luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan
operasi kecil
Melakukan persiapan
operasi sedang
Memfasilitasi pasien
untuk tindakan radiologi
Memfasilitasi pasien
untuk onsul ke poli klinik
Menyapiapkan pasien
untuk tindakan
diagnostic
Persiapan pra operasi
SPO pemakaian kursi
roda

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Mengetahui
Direktur Kabid. Keperawatan

dr. Virgia Widyawati, MM Ns. Witta Ardiyanti, S.Kep