PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK MABARROT HASYIMIYAH MWC NU
DENGAN
YASMU

No :

SMK KESEHATAN WIRAHUSADA

MEDAN
TAHUN 2014

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK Y BR BARUS
 DENGAN
SMK KESEHATAN WIRAHUSADA

No : /SMKKesWH/TU/X/2014
No : _______________________

Pada hari ini, senin tanggal Dua Puluh Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Manyar, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Maabarrot Hasyimiyah MWC NU
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai Kepala Sekolah, selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan dan mutu Pendidikan
siswa/i Pihak Kedua dengan menyelenggarakan

Pasal 1
UMUM

Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan siswa PIHAK PERTAMA berkeinginan
bekerjasama di bidang kesehatan dengan PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan

1. Pasal 2 ayat 1 tentang lingkup pekerjaan.

Bahwa Peserta UKS yang akan ditangani dalam kerjasama ini adalah :
a. Semua Siswa yang belajar di lembaga pendidikan yang ada di lingkungan YASMU.
b. Semua Dewan Guru yang mengajar di lembaga pendidikan yang ada di lingkungan
YASMU.
c. Semua Staf yang membantu di lembaga pendidikan yang ada di lingkungan YASMU.
d. Semua Pengurus YASMU yang telah mendapat SK terbaru.
e. Bahwa pelayanan kesehatan UKS yang bisa dilayani oleh pihak Klinik sifatnya adalah
pemeriksaan tingkat Pertama ( Rawat jalan ), secara GRATIS.
(Untuk pemeriksaan atau tindakan lanjutan akan di bebankan pada siswa/ guru yang
menjalani tindakan lanjutan).

2.Pasal 2 ayat 2 tentang lingkup pekerjaan.

Bahwa pelayanan kesehatan UKS untuk Rawat jalan akan dilayani sesuai jam praktek
yang telah disepakati yaitu :
a. Pelayanan kesehatan Poliklinik, mulai jam 08.00 – 17.00 WIB
b. Pelayanan kesehatan Poli Gigi, mulai jam 09.00 – 12.00 WIB. (Hari sabtu minggu libur)
Di luar dari jam tersebut maka akan dikenai biaya tambahan dan diberikan diskon 10%
dengan syarat menunjukkan kartu UKS

Sedangkan pemeriksaan siswa per kelas secara kolektif harus koordinasi dengan pihak
Klinik terlebih dahulu dan akan dijadwal tersendiri :
1) Menyesuaikan jadwal screening masing- masing lembaga sekolah.
 2) Untuk pemeriksaan kolektif, peserta UKS akan diperiksa tinggi badan, berat badan
dan pemeriksaan kesehatan jika diperlukan. Dan hasil screening akan diserahkan
kepada kepala sekolah atau waka kesiswaan tiap lembaga.
3) Setiap pemeriksaan kolektif harus didampingi oleh Guru kelas masing-masing.
4) Siswa yang di screening adalah siswa tahun ajaran baru, kecuali atas permintaan dari
pihak pengurus/kepala sekolah.
c. Pihak klinik mensurvey lingkungan sekolah tiap lembaga 1x dalam setahun ( dokter dan
paramedis).
d. Untuk penyuluhan kesehatan secara keseluruhan siswa akan diadakan minimal setahun
sekali per lembaga. Dan materi penyuluhan menyesuaikan dari pihak klinik.
e. Untuk semua peserta UKS yang Rawat Inap di Klinik akan mendapat Diskon dari total
keseluruhan sebsar 20 %.
f. Untuk cek kolesterol, asam urat, gula darah ditanggung klinik 3x/bulan.
(atas indikasi dari dokter jaga).
g. Syarat klem tindakan :
1. Biaya tindakan maksimal 150.000 yang ditanggung oleh pengurus, lebihnya
ditanggung oleh wali murid.
2. Yang bisa di klem di luar biaya rawat inap.

Pasal 3
Dasar Pelaksanaan Pekerjaan

3. Pasal 3 ayat 1 tentang lingkup dasar pelaksanaan pekerjaan.

Pihak Klinik berkewajiban membuat kartu pemeriksaan UKS untuk semua peserta UKS.
Bila peserta UKS tidak membawa kartu UKS pada waktu pemeriksaan, bisa membawa
kartu pelajar YASMU yang masih berlaku.

Pasal 4
Sistem Pembayaran

4. Pasal 4 ayat 1,3 dan 4 tentang sistem pembayaran.

Biaya peserta UKS disepakati Rp 5.000,- ( Lima ribu rupiah ) per siswa per bulan.
Dan semua biaya peserta UKS beserta tagihan klem tindakan akan dibayar oleh Bendahara
YASMU tiap awal bulan sebelum tanggal 10, dengan cara mentransfer melalui rekening
 BTN milik pengurus YASMU ke rekening BTN milik Klinik Hasyimiyah No. Rekening
01031-01-50-000670-6
Klem disini jika ada tindakan lanjutan, dengan tarif sebagai berikut:

TINDAKAN POLI UMUM

No. TINDAKAN TARIF

1. Rawat Luka Kecil Rp 7.000,-
2. Rawat Luka Sedang Rp 10.000,-
3. Rawat Luka Besar Rp 15.000,-
4. Jahit Luka ke-1 Rp 25.000,-
5. Jahit Luka ke-2 ke atas Rp 3000/jahitan
6. Jahit Luka di Kepala ke-1 Rp 35.000,-
7. Jahit Luka di kepala ke-2 ke atas Rp 4000/jahitan
8. Angkat Jahitan 1-5 Rp 8.000,-
9. Angkat Jahitan 5-10 Rp 10.000,-
10. Angkat Jahitan >10 Rp 12.000,-
11. Pemakaian Oksigen Tabung Kecil Rp 60/lb
12. Pemakaian Oksigen Tabung Besar Rp 110/lb
TINDAKAN POLI GIGI
Jika ada tindakan terkait Poli Gigi, maka persetujuan tindakan dan biaya dibebankan
kepada siswa atau guru yang bersangkutan ( tidak ditanggung oleh pihak sekolah).

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
 Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai 01 Agustus 2018 s/d 01 Juli 2019, dengan tidak
mengurangi hak masing-masing pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIAN

Apabila di kemudian hari terjadi perselisian dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian

kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
KETENTUAN TAMBAHAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat, bahwa beberapa ketentuan yang belum tercantum
dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan dicantumkan dalam Addendum yang merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini dan untuk setiap perubahan akan
ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK.

Pasal 8
PENUTUP

Demikian surat perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal sebagaimana tercantum pada awal
perjanjian kerjasama ini dan dibuat rangkap 2 ( dua ) asli.

Gresik, 27 Juli 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drs. H. Cholisin, SH. MH dr. Muhammad Atabik