SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Ketut Arimbawa
NIM : 16C11647
Tempat Tanggal Lahir : Gianyar, 26 April 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Tanah Embut, Ds. Satra, Kec. Kintamani, Kab. Bangli
HP (Aktif) : 087743184604

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti praktek Pendidikan Profesi Ners di ITEKES
Bali dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di ITEKES Bali. Apabila saya
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketetuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun,

Mengetahui/Menyetujui …………………, Agustus 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

I Made Sumita I Ketut Arimbawa

NIM. 16C11647