ASUHAN KEPERAWATAN Pada An.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA DI RUANG ANAK
RS ISLAM BANJARMASIN

Disusun Oleh:

Maidatul Shalehah, S.Kep

NPM. 1914901210119

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Unit :

Ruang/Kamar : Mawar/1A

Tgl. Masuk RS : 3 Juli 2020

Tgl. Pengkajian : 3 Juli 2020

Waktu Pengkajian : 09.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : An.D
Umur : 6 bulan
Tempat/Jam Lahir : Praktek bidan/ 05.00 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny.F
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Alalak, 30 Juni 1993
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah (Banjar)

Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Alalak utara RT.05No.12
3. AYAH
Nama Inisial : Tn.K
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Belitung/ 15 Maret 1991
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah (Banjar)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat rumah : Alalak utara RT.05No.12
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.K
Alamat : Alalak utara RT.05No.12
Hubungan dengan Klien : Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : Orang tua
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Pneumonia
b. Saat pengkajian : Pneumonia

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Spontan
Pertolongan persalinan : Bidan
Usia kehamilan : Aterm
Anak ke : 1 (Hidup :1 Meninggal : 0)
Lama persalinan : Kala I : 4 jam
Kala II : 30 jam
Kala III : 15 menit
Waktu pecah ketuban : 04.30
Warna air ketuban : Sedikit kuning
Bayi lahir 30 detik : Menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Dilakukan
Alasan : .-
APGAR SCORE

N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

O

1. Appearance 1 2 2

2. Pulse 2 2 2

3. Grimace 2 2 2

4. Activity 2 2 2

5. Respiratory 1 1 1

TOTAL 8 9 9

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( ) Dokter 1kali
( ) Bidan 5 kali

Imunisasi TT : 2 kali
Tablet Fe :
 Keluhan
Trimester I : Mual muntah, sering pusing
Trimester II :-
Trimester III : Pusing, sering BAK
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Nasi dan lauk
Minum : Air putih
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
Rokok : Tidak ada
Penyulit kehamilan : Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu : Ibu klien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menular (Hepatitis,HIV,AIDS), menurun
(DM,Hipertensi), menahun (TBC,Jantung)

Riwayat operasi ibu

Ibu klien mengatakan tidak pernah operasi apapun

2. Penyakit yang diderita oleh ayah : Ayah klien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menular (Hepatitis,HIV,AIDS), menurun
(DM,Hipertensi), menahun (TBC,Jantung)

3. Penyakit yang diderita oleh keluarga : Ibu klien mengatakan nenek klien
menderita TBC dan tinggal serumah dengan klien

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
Ibu klien mengatakan menerima terhadap kelahiran klien

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :

Ayah dan keluarga klien menerima terhadap kehadiran klien

Hubungan ibu dengan suami & keluarga :

Ibu dan ayah klien mengatakan hubungan mereka baik dan harmonis

Keluarga yang masih tinggal serumah :

Ibu klien mengatakan tinggal dengan nenek klien

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Mandi 7 bulanan pada masa kehamilan
H. NUTRISI
ASI, on demand: Ya
Colostrums : Ya
PASI : Tidak
Alasan : Belum cukup usia
Jenis :-

I. ELEMINASI
Miksi : Sudah 3-4 x/24 jam
Mekonium : Sudah 1 x/24 jam
Konsistensi : Lunak
Warna : kuning

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
TTV : R : 35 x/mnt HR : 135 x/mnt
S : 380 C
Aktivitas bayi : Merintih
Kulit : Pucat
Lanugo : Tidak ada
Vernik Caseosa : Tidak ada
Tanda lahir :-
KEPALA
Kepala : Bersih
Bentuk kepala : Normal
Sutura : Normal
MATA
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis
Palpebra : Tidak edema
Bentuk : Cekung
Perdarahan : Tidak ada
Lain-lain :-
HIDUNG
Bentuk : Simetris
Nafas cuping hidung : Ada
MULUT
Bentuk : Normal
Kebersihan : Bersih
Luka pada bibir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor
 Lain-lain :-
LEHER
Glandula thyroidea : Tidak bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada
DADA
Bentuk : Normal
Retraksi : Tidak ada
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Ronkhi
Bunyi jantung : Normal
Lain-lain :-
ABDOMEN
Bentuk : Normal
Auskultasi abdomen : Timpany
Bising usus : Ada 30 x/mnt
Perkusi abdomen : Pekak
Tali pusat : Arteri : 2 buah Vena : 1 buah
Normal
PUNGGUNG
Bentuk : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Dimple : Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal
Scrotum : Ada
Lain-lain : -
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 8 kg
Panjang badan : 75 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar perut : 40 cm
Ukuran kepala
CFO (Circumferentia fronto occipitalis) : 41 cm
CMO (Circumferentia mento occipitalis) : 42 cm
DFO (Diameter fronto occipitalis) : 20,5 cm
 DMO (Diameter mento occipitalis) : 18,5 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : Ada
Reflek sucking : Ada
Reflek swallowing : Ada
Reflek graps : Ada
Reflek babinski : Ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : Diberi
Vitamin K : Diberi
Imunisasi hepatitis : Diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : Trombosit 450 L
LED : 7 mm/jam
Urine :-
Feses :-
Lain-lain : -
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Dosis Pasien Cara Mekanisme

Klasifikasi
Nama Obat Dosis Umum Yang Pemberian Kerja dan Kontraindikasi Side Effect Obat
Obat
Bersangkutan Obat Fungsi Obat

Clhorampenicol Antibiotik  50mg/kg 250 mg 3x Injeksi Chloramphenic - Wanita hamil - Diare ringan
berat sehari ol bekerja - Menyusui - Perut
badan/hari, dengan - Porfria kembung
dibagi dlm 3- menghambat - Ngantuk
4 dosis. pembentukan - Mudah
protein yang memar
dibutuhkan oleh
bakteri untuk
membentuk
dinding sel
bakteri. Hal ini
menyebabkan
kerusakan sel
bakteri.
 Analisa Data

Data Problem Etiologi

Data Subjektif : Ketidak efektifan bersihan Sekresi yang tertahan

jalan nafas (00081)
Ibu klien mengatakan klien
sesak dan batuk

Data Objektif :

- Klien tampak sesak

- Klien tampak batuk

- Klien tampak cerewet

- Bunyi nafas terdengar

gargling

- RR : 35x/ menit

- SpO2 : 89%

Data Subjektif : Ibu klien Hipertermi (00007) Peningkatan laju

mengatakan klien demam metabolisme
sudah 2 hari

Data Objektif :

- Badan kalian teraba

panas

- Klien tampak cerewet

- Bibir klien kebiruan

- Klien tampak pucat

- Temp : 38o C

- N : 135x /m

Intervensi Keperawatan
No. NOC NIC Rasional

1. Setelah diberikan 1. Pemantauan 1. Untuk memastikan

kepatenan jalan napas
asuhan keperawatan pernapasan pasien ,
dan pertukaran gas
1x24 jam diharapkan mengumpulkan dan yang adekuat
bersihan jalan napas menganalisis data 2. Memfasilitasi
klien efektif dengan pasien (tanda vital) kepatenan jalan napas

kriteria hasil : 2. Manajemen jalan 3. Membantu jalan napas

napas
4. Untuk memfasilitasi
- Menunjukan
3. Berikan kesejahteraan fisiologis
pembersihan jalan dan psikososial, serta
udara/oksigen
memudahkan
napas yang efektif ,
4. Pengaturan posisi, mengeluarkan skeret
yang dibuktikan oleh
mengubah posisi 5. Mengencerkan secret ,
pencegahan aspirasi,;
pasien mempermudah
status pernapasan : pernapasan
5. Lakukan dan bantu
kepatenan jalan 6. Untuk menghilangkan
dalam terapi
napas,; dan status secret
nebulizer
pernapasan: ventilasi
6. Pengisapan jalan
tidak terganggu.
napas ( suction )
- Menunjukan status
pernapasan :
kepatenan jalan napas
, yang dibuktikan
oleh indicator:
- Kemudahan
bernapas
- Frekuensi dan irama
pernapasan baik
- Pergerakan sputum
keluar dari jalan
napas
2. Setelah diberikan asuhan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
 keperawatan 1x24 jam umum pasien perkembangan keadaan
diharapkan termoregulasi umum dari pasien
2. Observasi tanda-tanda
dalam batas normal 2. Mengetahui perubahan
vital pasien
ditandai dengan kriteria tanda-tanda vital pasien

hasil : 3. Anjurkan pasien untuk 3. Mencegah terjadinya

banyak minum
- Tidak ada peningkatan dehidrasi sewaktu
panas
suhu kulit 4. Anjurkan pasien untuk
- Sakit otot ringan banyak istirahat 4. Meminimalisir
produksi panas yang
- Tidak ada perubahan 5. Anjurkan pasien untuk diproduksi oleh tubuh
warna kulit memakai pakaian yang
tipis 5. Membantu
- TTV dalam batas mempermudah
normal 6. Beri kompres hangat di penguapan panas
beberapa bagian tubuh
6. Mempercepat dalam
penurunan produksi
7. Beri Health Education
panas
ke keluarganya
mengenai 7. Meningkatkan
pengertian, penanganan pengetahuan dan
, dan terapi yang pemahaman dari pasien
diberikantentang dankeluarganya
penyakitnya
8. Membantu dalam
8. Kolaborasi/ delegatif penurunan panas
dalam pemberian obat
sesuai indikasi

Banjarmasin, 3 Juli 2020

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Esme Anggeriyane, Ns.,M.Kep) (Ressa Fatmawati, S.Kep.,Ns)

Ners Muda,
(Maidatul Shalehah, S.Kep)