ALAT UKUR/GAYA HIDUP SEHAT

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

Alat ukur gaya hidup sehat ini menggunakan “Motivator and Barries of a Healthy

Lifestyle”,

Motivator dan Hambatan dari Gaya hidup

Jawaban Anda untuk semua pernyataan di bawah ini akan membantu kita

mempelajari mengapa beberapa orang mempraktekkan perilaku gaya hidup sehat :

olahraga secara teratur dan makan makanan sehat, dan yang lainnya tidak. Silahkan

membaca setiap statemen masing-masing dan lingkari pernyataan ini, di bawah ini

menunjukkan berapa banyak Anda setuju dengan pernyataan ini.

 Apakah Anda berpartisipasi dalam aktivitas fisik moderat seperti jogging,

bersepeda, berjalan dan berenang selama 30 menit, dan dilakukan 5-7 kali

dalam seminggu ?

Yes No .

 Apakah Anda makan 2 cangkir buah per hari ? Yes No .

  Apakah Anda menghindari makanan berkalori tinggi dan berlemak seperti

keripik kentang, coklat dan daging berlemak tinggi ? Yes No .

1 = Sangat tidak setuju, 2= Tidak setuju, 3= Setuju, 4= Sangat setuju

Saya berlatih gaya hidup sehat karena saya…

Sangat Tidak Setuju Sangat

tidak setuju setuju

setuju
1. Bisa hidup lebih lama 1 2 3 4
2. Ingin menjad sehat 1 2 3 4
3. Percaya bahwa Tuhan ingin 1 2 3 4

Saya mengurus tubuh saya

4 Ingin menjadi lebih energik 1 2 3 4

.
5 Ingin menjaga berat badan 1 2 3 4

. agar tetap stabil

6 Memiliki seseorang yang 1 2 3 4

. mendorong dan membantu

saya
7 Pernah melihat orang sakit 1 2 3 4

. karena perilaku hidup yang

tidak sehat
8 Membuat kondisi saya 1 2 3 4

. terhindar dari penyakit

9 Mudah mendapatkan tempat 1 2 3 4

. untuk latihan (trotoar, taman

 dan fasilitas latihan)

Saya tidak berlatih hidup sehat karena saya…

Sangat Tidak Setuju Sangat

tidak setuju setuju

setuju
10 Saya tidak termotivasi 1 2 3 4

.
11 Tidak ada orang yang 1 2 3 4

. mendorong dan

mendukung saya
12 Hidup di lingkungan 1 2 3 4

. yang tidak aman

13 Memiliki kesibukkan 1 2 3 4

. yang banyak
14 Memiliki masalah 1 2 3 4

. kesehatan
15 Tidak tahu apa yang 1 2 3 4

. harus dilakukan
16 Tidak mampu untuk 1 2 3 4

. melakukan aktifitas fisik

17 Sulit untuk 1 2 3 4

. mendapatkan tempat

untuk latihan (trotoar,

taman dan fasilitas

 latihan)
18 Kurangan informasi dari 1 2 3 4

. pelayanan kesehatan

(dokter, perawat dan

petugas kesehatan

lainnya)
19 Saya merasa tertekan 1 2 3 4

.
 LEMBARAN KUESIONER

ALAT UKUR/GAYA HIDUP SEHAT

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

No Perilaku gaya hidup sehat Skor Kode

selalu Kadang- Tidak

kadang pernah
1. Aktifitas fisik

- Saya melakukan aktifitas fisik

- Saya melakukan latihan 15-30

menit minimal 3 kali seminggu

- Saya menggunakan sebagian

waktu luang untuk mengikuti

aktfitas individu, keluarga atau tim

yang dapat meningkatkan

kesehatan jasmani (seperti

berkebun, bowling, golf dan base

 ball)

- Saya mempertahankan berat badan

agar tidak terlalu gemuk dan tidak

terlalu kurus
2. Konsumsi makanan

- Saya makan bervariasi setiap hari

Seperti : buah-buahan, sayuran,

kacang-kacangan, roti, daging,

susu, buncis dan biji-bijian

- Saya membatasi jumlah konsumsi

lemak, lemak jenuh dan kolesterol

(meliputi lemak pada daging, telur,

mentega, krim, dan jeroan)

- Saya membatasi konsumsi garam

yang saya makan dengan

menggunakan sedikit garam, serta

tidak menambahkan garam di meja

dan menghindari snack yang asin

3. Merokok

- Saya menghindari merokok

- Saya hanya merokok yang

mempunyai tar dan nikotin rendah

 atau rokok pipa atau cerutu

Keterangan :

Penilaian perilaku gaya hidup sehat

Sangat baik : Jika skor 9-10

Baik : Jika skor 6-8

Resiko gangguan kesehatan : Jika skor 3-5

Resiko yang serius terhadap gangguan kesehatan : Jika skor 0-2