LAMPIRAN 2.a.

APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 1

 I. PENGANTAR

Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan
Puskesmas.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar

akreditasi.Disebutkan tanggal pelaksanaan self assessment terakhir.

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. Maksimum 60
huruf.
Alamat Lengkap
No Telepon
Puskesmas
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
(untuk Puskesmas rawat inap)
Nama Kepala Puskesmas
No Telepon Kepala
Puskesmas
E-mail
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Alamat
No telpon
No faksimil
E-mail
Alamat web

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.

Nomer dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 2

 Kepala Puskesmas
Kepala sub bagian tata usaha
Penanggung jawab upaya
Kesehatan Masyarakat dan
keperawatan kesehatan
masyarakat
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan
laboratorium
Penanggung jawab jaringan
pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Penanggung jawab Mutu
Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal:
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 3

 1. Rawat Jalan 1. Dokter umum
2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi
2. Satu hari (one day) 3. Perawat
4. Rawat inap 4. Bidan
5. Tenaga kesehatan
5. Home care
masyarakat
6. Tenaga kesehatan
6. Dll
lingkungan
7. Ahli teknologi laboratorium
medik
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga Administrasi
11. Pekarya
12. dll

7. B.O.R *)
8. A.L.O.S *)
9. T.O.I *) Jumlah pegawai tetap
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 4

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat
No. telepon

No. HP
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : km, (perjalanan mobil......Jam)

Jarak Puskesmas ke hotel : km,(perjalanan mobil......Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jikadiperlukan

transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat km ( jam)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 5

 Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No. telepon

No. Fax

E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada,[ ] tidak ada

LAMPIRAN 3.SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi

di .......................................... pada bulan .........dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

..................,......................

Kepala.........................

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 6

 ..........................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan Kesesuaian Kesesuaianterhadap

Jenis
No (berdasarkan Persyaratan terhadap
Tenaga
analisis beban Kebutuhan Persyaratan
kerja)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 7

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
NO RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;

jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,

perkabelan,dll)
Ruang kantor
Ruangan administrasi kantor
Ruangan Kepala Puskesmas
Ruangan rapat
Ruang Pelayanan
Ruang Pendaftaran dan rekam
medik
Ruangan tunggu
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan Tindakan
Ruangan KIA,KB dan imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
Ruangan ASI
Ruangan promosi kesehatan
Ruang farmasi
Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca persalinan
Laboratorium
Ruangan sterilisasi
Ruangan penyelenggaraan
makanan
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki
dan perempuan terpisah)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 8

 KM/WC untuk persalinan
KM/WC petugas
21 Gudang umum
Pendukung
22 Rumah dinas tenaga kesehatan
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans
dan Puskesmas keliling
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DANDOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

YANG BERLAKU
Digunakan
Peraturan Tersedia/ sebagai Acuan/
Standar/Krite Pedoman
Perundangan Tidak Tidak Digunakan Keterangan
ria/EP*) Eksternal **)
Terkait **) Tersedia sebagai Acuan

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.
Contoh :2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Mengetahui,
Kepala FKTP

(......................................)
Nama Lengkap

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 9

LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: ................................................

No. STANDAR/KRITERIA/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUN KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN G JAWAB
EP

........................, tanggal .................

Megetahui,
Kepala FKTP

(.............................................)
Nama lengkap

Format ini dilampirkan pada permohonan survei FKTP selanjutnya.

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 10