PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal :PermohonanizinpenggunaanfasilitaslaboratoriumKepadaYth.
KepalaLaboratorium ....................
Jurusan/Prodi..........
di ........
SehubungandenganpelaksanaanPraktikum/Penelitian/Pengabdiankepada
Masyarakat/......................................................................................................,kami yang
bertandatangan di bawahini,
Nama :......................................................................................
NPM/NIP/No.KTP :......................................................................................
Program Studi/instansi : ..............................................................................
Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium ..............................
Prodi/Jurusan..................... daritanggal ............ sampaidengan ...................,
denganmenggunakanruanglaboratorium, alatdanataubahansebagaiberikut :

No. NamaRuang, AlatdanatauBahan Jumlah

Demikianpermohonanizininidisampaikan, atasbantuandankerjasamanya kami

ucapkanterimakasih.
...................., ................20
Mengetahui,
DosenPembimbing Pemohon,

........................................... ....................................
NIP. NIP.
Mengetahui
KetuaJurusan
.....................................
NIP.
FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN PERALATAN
LABORATORIUM PRODI ......
NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
SEMESTER : ..........................................................................
MATAKULIAH : ..........................................................................
HARI/TANGGAL : ..........................................................................
JAM : ..........................................................................

No Peminjaman Pengembalian
Tanggal NamaBarang Jumlah Tanggal Kelengkapan Keterangan

Ataspengajuanpeminjamanalat-alattersebutdiatas,
sayabertanggungjawabuntukmengembalikanalat-
alattersebutsetelahselesaidipergunakandalamkeadaanbaikdanlengkap.
Kami akanmematuhitatatertib yang berlaku di laboratorium.

Mengetahui, .........., .........................2

PetugasLaboratorium Dosen Mata Kuliah 0
Yang Meminjam

( ) ( )
(
)