A.

Konsep asuhan keperawatan lansia dengan gangguan saraf

1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Hal-hal yang perlu ditanyakan pada anamnesis riwayat neurologis:
1) Trauma yang baru terjadi yang dapat mempengaruhi sistem
saraf (jatuh, kecelakaan lalulintas)
2) Infeksi yang baru terjadi termasuk sinusitis, infeksi telinga dan
sakit gigi.
3) Sakit kepala dan masalah-masalah gangguan daya konsentrasi
dan ingatan yang baru terjadi.
4) Perasaan pusing, kehilangan keseimbangan, melayang,
melamun, tinitus dan masalah pendengaran.
5) Kecanggungan atau kelemahan ekstremitas, kesulitan berjalan.
6) Penyimpangan sensoris (kesemutan, baal, hipersensitivitas,
nyeri) atau kehilangan sensori pada wajah, badan dan
ekstremitas.
7) Impotensi dan kesulitan berkemih.
8) Kesulitan dalam kegiatan sehari-hari.
9) Efek masalah pada pola hidup, kinerja pekerjaan dan interaksi
sosial.
10) Penggunaan tembakau, alkohol dan obat-obat tertentu

b. Pengkajian Fisik
Hal-hal yang perlu dilakukan pada pemeriksaan fisik neurologis
adalah:
1) Pemeriksaan tingkat kesadaran (GCS)
a. Tingkat kesadaran dapat digambarkan secara kualitatif
seperti sadar, letargi, stupor, semikoma dan koma atau
secara kuatitatif dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale.
b. Gerakan, kekuatan dan koordinasi otot ekstremitas.
 c. Kelemahan otot merupakan tanda penting pada beberapa
gangguan neurologis. Beberapa tes khusus digunakan untuk
mendeteksi kelainan yang lebih spesifik seperti tes
Romberg untuk memeriksa koordinasi keseimbangan tubuh
tes koordinasi jari hidung untuk memeriksa kemampuan
koordinasi ekstremitas atas.
2) Status mental
Pemeriksaan status mental meliputi perhatian, daya ingat, afek,
bahasa, pikiran dan persepsi (person, time and space)..
a. Refleks
Refleks terjadi jika stimulasi sensori menimbulkan respon
motorik. Refleks yang diperiksa meliputi refleks regangan
otot (refleks tendon), refleks kutaneus (superfisial) dan
adanya refleks abnormal seperti refleks Babinski.
b. Gerakan involunter
Gerakan involunter adalah gerakan bagian tubuh yang
tidak dapat dikendalikan seperti tremor, fasikulasi, klonus,
mioklonus, hemibalismus, chorea dan atetosis.
c. Perubahan pupil
Pupil dapat dinilai ukuran dan bentuknya serta respon
terhadap cahaya.
d. Tanda vital
tanda klasik peningkatan TIK meliputi kenaikan tekanan
sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi yang
membesar, nadi lemah atau lambat dan pernapasan tidak
teratur.
e. Saraf kranial
Tes fungsi saraf kranial diperiksa satu persatu untuk
melihat adanya kelainan yang spesifik.

2.  Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi cedera (jatuh) berhubungan dengan penurunan
fungsi fisiologis dan kognitif.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara
menyeluruh.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
d. Gangguan persepsi sensori (visual, auditori, kinestetik,
pengecapan, taktil, penciuman) berhubungan dengan perubahan
penerimaan sensori, transmisi dan integrasi.
 e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan/penurunan sistem saraf.

3. Intervensi keperawatan
a. Resiko tinggi cedera (jatuh) berhubungan dengan
penurunan fungsi fisiologis dan kognitif.
Tujuan :
1) Pasien bebas dari resiko cedera.
2) Tidak memperlihatkan tanda cedera fisik.
Intervensi :
a. Kaji status mental dan fisik.
b. Lakukan strategi untuk mencegah cedera yang sesuai
untuk status fisiologis.
c. Pertahankan tindakan kewaspadaan.
d. Singkirkan atau lepaskan alat-alat yang dapat
membahayakan pasien.
e. Hindari tugas-tugas yang membahayakan.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
secara menyeluruh.
Tujuan :
1) Pasien dapat menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari
(AKS).
Intervensi :
a. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas.
b. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas.
c. Hindari menjadwalkan aktivitas selama periode
istirahat.
d. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala dan
ambulasi yang dapat di toleransi.
c. Gangguan persepsi sensori (visual, auditori, kinestetik,
pengecapan, taktil, penciuman) berhubungan dengan
perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi.
Tujuan :
1) Pasien dapat menunjukkan kemampuan kognitif.
2) Pasien dapat mengidentifikasikan diri, orang, tempat, dan
waktu.
Intervensi :
 a. Pantau perubahan status neurologis pasien.
b. Pantau tingkat kesadaran pasien.
c. Identifikasikan factor yang berpengaruh terhadap
gangguan persepsi sensori.
d. Pastikan akses dan penggunaan alat bantu sensori.
e. Tingkatkan jumlah stimulus untuk mencapai tingkat
sensori yang sesuai.
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan/penurunan sistem saraf pusat.
Tujuan :
1) Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan berbicara, menulis, membaca, dan
memahami simbol.
b. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
memberikan stimulasi sebagai komunikasi.
c. Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Tn.J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 68 Th
Suku : Melayu
Alamat : lorong langgar, Jl. Sukabangun 2
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Duda
Tanggal Pengkajian : 22 September 2020
Pengkaji : Juanda Roki Saputra

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan kesehatan utama saat ini :
Klien mengatakan saat ini anggota gerak bagian kiri lemah dan
sulit untuk digerakkan, apabila ingin menggerkkan anggota gerak
sebelah kiri seperti tangan terasa sakit dan perlu bantuan oang
lain.

Riwayat kesehatan yang lalu :

Klien mengatakan saat muda dirinya selalu merokok setiap hari
dan hobi mengkonsumsi kopi hitam. Klien mengatakan dirinya dulu
pernah menjalani operasi pengangkatan batu ginjal

Riwayat kesehatan keluarga :

 Klien mengatakan istrinya dulu meninggal karena penyakit
serangan jantung

III. AKTIVITAS/LATIHAN :
Aktivitas klien terhambat karena kelemahan dan keterbatasan anggota gerak
badan kiri.Klien melakukan aktivitas secara mandiri namun secara terbatas
dan pelan – pelan. Klien tidak menggunakan alat bantu, berjalan dengan
perlahan dan berpegangan pada dinding.

IV. NUTRISI :
Dalam panti, klien makan 3x dalam sehari.Selalu menghabiskan makanan
yang di sediakan oleh petugas panti dan selalu makan apapun makanan yang
diberikan, namun klien kesulitan untuk mengunyah karena banyak gigi yang
sudah lepas.Klien juga makan selalu berantakan.Gaya hidup klien selalu
mengkonsumsi kopi hitam.Hingga saat ini terkadang klien masing
mengkonsumsi kopi hitam.

V. ELIMINASI :
Pola eliminasi klien dalam sehari terkadang buang air besar 1 kali saja,
terkadang tidak sama sekali dalam sehari. Pola buang air kecil klien tidak
menentu ± 5x dalam sehari.

VI. ISTIRAHAT/TIDUR :
Pola tidur klien tidur 7 jam selama sehari, namun klien terkadang sehabis
makan siang tidur 1 - 2 jam

VII.PENGKAJIAN:
Pemeriksaan fisik umum Keadaan Umum klien baik, kesadaran
composmentis, mobilisasi secara mandiri namun sangat perlahan – lahan,
 tanda – tanda vital: TD 130/80 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,0 ˚c,
frekuensi nafas 19 x/menit, tinggi badan 162 cm dan berat badn 52 kg.

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Setiap ada kegiatan panti, klien mengikuti dengan baik, klien terkadang
berjalan keliling panti dan menggerakkan tangan kiri apabila tidak ada
kegiatan lain, aktivitas di panti klien terjadwal dan selalu mengikuti
kegiatan yang telah disediakan. Klien beragama Kristen dan selalu
beribadah di hari senin dan kamis, sebelum masuk panti klien beribadah
setiap hari minggu dan selalu mengikuti kebaktian ataupun kegiatan yang
diadakan oleh gereja tempat klien beribadah.Klien selalu mengikuti
siraman rohani yang diadakan sesuai jadwal oleh panti.

IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN :

1. STATUS MENTAL QUENTIONNAIRE
a. Tanggal berapa hari ini (tanggal, bulan, tahun) ?
22 september 2020
b. Hari apa hari ini ?
 selasa
c. Apa nama tempat ini ?
Panti jompo
d. Berapa nomor telepon anda ? (bila lansia memiliki telepon)
atau Dimana alamat anda ? (ditanyakan apabila tidak punya
nomor telepon)
Lorong langgar, Jl.sukabangun 2
e. Berapa umur anda saat ini ?
68 taun
f. Kapan anda dilahirkan ?
20 juli 1953
g. Siapa presiden kita saat ini ?
Bapak Jokowi dodo
h. Siapakah presiden kita sebelum ini ?
Susilo bambang yudoyono
i. Siapakah nama ibu anda ?
fransiska
j. Berapakah 20 dikurangi 3,
17

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
No. Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan fisik pada Juan

ekstermitas kiri

Data Subjektif:

a. Klien mengatakan tangan kiri tidak dapat di

gerakkan, saat di angkat sakit.
 b. Klien mengatakan memiliki penyakit stroke sejak 2
tahun.

c. Klien mengatakan kesulitan berjalan dan apabila

berjalan harus pelan - pelan dan berpegangan.

d. Klien mengatakan aktivitas dilakukan secara

mandiri namun dengan sangat perlahan.

e. Klien mengatakan tangan kiri lemah dan sulit

digerakkan

Data Objektif:

a. Keadaan umum baik, composmentis.

b. Kesulitan berjalan, saat berjalan berpegangan pada

dinding.

c. Makan sedikit berantakan dan kesulitan apabila

mengambil

d. TD = 130/80 mmHg S = 36,0 ˚c N = 80 x/menit RR

= 19 x/menit

2 Resiko jatuh (cedera) berhubungan dengan penurunan Juan

kekuatan otot

ditandai dengan:

Data subyekjtif

a. Klien mengatakan memiliki penyakit stroke

sejak 2 tahun yang lalu.
b. Klien mengatakan kaki kiri lemah dan terasa
sulit untuk dibawa berjalan.
c. Klien mengatakan kesulitan berjalan dan
 apabila berjalan harus pelan – pelan.

Data obyektif :

a. Klien tampak kesulitan menggerakkan tangan

dan kaki kirinya.
b. Klien terdapat kelemahan ekstermitas di
sebelah kiri.
c. kekuatan otot melemah pada kaki kiri.
d. Klien tampak berjalan dengan perlahan dan
terkadang berpegangan.

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Nama
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan Jelas

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangga Waktu No.DP Pelaksanaan Keperawatan Nama
l Jelas
 XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Wakt No.D Nama

Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan
u P Jelas