MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN GCS ‘’ GLASGOW COMA

SCALE ‘’

Persiapan
1. pasien
Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
2. Alat
Formulir GCS

Pelaksanaan :
Mengobservasi skala Glasgow coma pasien berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan
komando verbal dan rasa nyeri meliputi :

1. Respon membuka mata

a. spontan membuka mata tanpa rangsangan............................4
b. membuka mata bila ada suara………………………………3
c. membuka mata bila ada rangsang nyeri ................................2
d. Tidak ada respon.....................................................................1

2. Respon Verbal
a. Orientasi baik …………………………………………….....5
b. Menjawab pertanyaan dengan kacau/ disorientasi ……….....4
c. Menjawab dengan tidak tepat ……………………………….3
d. Menjawab dengan kata yang tidak mengerti ……………… 2
e. Tidak ada respon .....................................................................1

3. Respon Motorik
a. Dapat menggerakan ekstremitas sesuai perintah ……………………..6
b. Dapat melokalisir rasa nyeri ………………………………………….5
c. Dapat menghindar dari rasa nyeri …………………………………….4
d. Dapat fleksi abnormal ...........................................................................3
e. Ekstensi abnormal .................................................................................2
f. Tidak ada respons..................................................................................1

Menghitung Nilai GCS :

1. Nilai maksimal = respon membuka mata + respon verbal + respon motorik : 15
2. Nilai minimal = Respon membuka mata + Respon verbal + respon motorik : 3
No : ___________________________ Set : B2 ( K.2 )
Nama : ___________________________ Tanggal : _________
Inst. : ___________________________ Observer: _________
Stase : ___________________________ Tandatangan
: _________
Mengukur GCS
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Mengatur posisi pasien : supinasi 5
2 Melakukan uji pembukaan mata 15
3 Melakukan uji verbal respon
Teruji mengajak bicara dan menilai respon pasien 15
4 Melakukan uji motorik respon
Teruji memberikan rangsang nyeri dan menilai respon pasien 15
5 Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar 20
C FASE TERMINASI
1 Merapikan klien 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 2
3 Mencuci tangan 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama tindakan 3
4 Keamanan klien selama tindakan 2
TOTAL 100
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PEMASANGAN OROPHARINGEAL AIRWAY
UNIVERSITAS AN NUUR

Nama : ……………………………
No : ……………………………
No Prosedur Bobot Ya tidak
1 Persiapan alat 15
- Ukuran sesuai usia (premature neonates : 000,
BBL :00, Bayi : 0; 1-3 th : 1; 3-8 th: 2; 8-9 th: 3;
dewasa sedang : 4; dewasa besar: 5 dan 6)
2 Persiapan klien 5
- Jelaskan prosedur dan tujuan
- Posisikan klien supinasi
3 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan disposible
4 Selalu jaga imobilisasi servical pada penderita yang 10
dicurigai fr.servikal
5 Buka mulut penderita dengan maneuver chin lift atau cross 10
finger (scissors technique)
6 Sisipkan tounge spatel di atas lidah penderita, cukup jauh 10
untuk menekan lidah
7 Tehnik memasukkan OPA : 20
Ukur panjang tube dari cuping hidung ke sudut bibir klien
Cara 1 : Masukkan OPA ke posterior degan lembut,
meluncur diatas spatel sampai sayap penahan
berhenti pada bibir penderita
Cara 2 : Sisipkan OPA dengan tehnik terbalik (up side
down), Sehingga bagian yang cekung mengarah
ke cranial, putar 180˚ bagian cekung menghadap
kaudal, OPA diselipkan di atas lidah
8 Pastikan OPA tidak mendorong lidah (menutup air way) 7
9 Tarik tounge spatel 5
10 Untuk mencegah reflek muntah pada penderita yang 3
mengalami peningkatan kesadaran, OPA jangan di plester.
11 Evaluasi 10
- Auskultasi paru
- Observasi tingkat kesadaran
 -Observasi komplikasi(trauma mulut, muntah dan
aspirasi, hipoksia, obstruksi jalan napas meningkat)
12 Dokumentasi 5

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMASANGAN NASO PHARINGEAL AIRWAY
UNIVERSITAS AN NUUR

Nama : ……………………………
No : ……………………………
N Prosedur Bobot Ya tidak
o
1 Persiapan alat 5
- NPA sesuai ukuran : dewasa besar : 8-9 mm, dewasa
sedang : 7-8 mm, dewasa kecil : 6-7 mm.
- Sarung tangan disposable
- Xylocain jelly
2 Persiapan klien 7
- Jelaskan prosedur dan tujuan
- Posisikan klien supinasi atau fowler
- Pilih lubang yang lebih besar dan mudah terbuka
3 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan disposible 5
4 Pilih ukuran NPA yang sesuai, ukuran sesuai besar jari 10
kelingking penderita, diukur dari cuping hidung ke telinga
bawah.
5 Lumasi NPA dengan Jelly 8
6 Masukkan NPA ke lubang hidung kanan, dengan menyusur 15
dinding septum sampai ukuran yang ditentukan.
7 Apabila ada tahanan, tarik NPA dan coba masukkan 10
kembali, jika tidak berhasil, NPA dimasukkan ke lubang
 hidung kiri.
8 Bersihkan kelebihan jelly dari wajah dan hidung klien 3
9 Kaji kembali kepatenan jalan napas dan beri posisi klien 10
yang nyaman
10 Lepaskan sarung tangan, cuci tangan 5
11 Evaluasi 15
- Auskultasi suara napas
- Kondisi klien sebelum dan sesudah pemasangan
- Observasi epistaksis, aspirasi dan hipoksia
- Keluhan nyeri hebat di telinga dan demam.
12 Dokumentasi 7