Kop surat

No. RM : Umum /JKN / Asuransi lain…

KL / KB : No :
Nama :
Umur/JK : Thn L/P BB: kg
Alamat :

Ruang : BP / UGD / KIA / UGD Persalinan / BP Gigi / K. Gizi /

K. Sanitasi / K. IMS / Lab / USG mtbs
Luar : Pusling / Posyandu / Poskesdes / Posbindu /
gedung ………………………………………………………….
Dokter : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tgl :
R/

Paraf dokter

TELAAH RESEP

No KETERANGAN YA TIDAK CONF

1. ADMINISTRASI
2. FARMASETIS
 Bentuk & kekuatan
 Dosis & jumlah obat
 ketersediaan
 Aturan dan cara penggunaan

INFOMASI OBAT
1 nama obat & sediaan
2 Dosis & cara Pakai
Yang
3 Menyiapkan
Indikasi Yang Menyerahkan Yang Menerima
4 Kontraindikasi
5 Efek samping obat
6 Penyimpanan
7 Stabilisasi
8 Interaksi obat