CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for

preventing birth defects (Review)

Diajukan Oleh:

Bob Irsan

Pembimbing:

Prof. dr. Sulchan Soefwan, PhD., Sp.OG(K)

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

2017
NAMA RESIDEN : BOB IRSAN
SEMESTER /ROTASI : III / MFM I/OBS II

Judul Referat Tanggal Nilai Nama & Tanda tangan

Presentasi (dalam angka Pembimbing
1-100)
Effects and safety of Prof. dr. Sulchan Soefwan,
periconceptional oral folate PhD., Sp.OG(K)
supplementation for
preventing birth defects
(Review)

Topik Ujian Tanggal Nilai Nama & Tanda tangan

Ujian (dalam angka Pembimbing
Ketrampilan 1-100)
Effects and safety of Prof. dr. Sulchan Soefwan,
periconceptional oral folate PhD., Sp.OG(K)
supplementation for
preventing birth defects
(Review)
REKOMENDASI

Pemberian suplemen asam folat sebelum konsepsi dan pada awal kehamilan (sampai usia
kehamilan 12 minggu) untuk pencegahan defek pada janin

LATAR BELAKANG

Asam folat adalah bentuk folat sintetis dan paling stabil sering digunakan dalam
suplemen dan makanan. Folat dalam darah dapat meningkat sebagai respon terhadap
suplemen asam folat yang dikonsusmsi dengan dosis 400 μg (0,4 mg) per hari. Diperkirakan
bahwa wanita yang tidak menyusui dan tidak hamil memerlukan asupan folat dari makanan
450 μg folat setiap hari untuk mencegah kejadian Status folat pada populasi umumnya dinilai
menggunakan biokimia statik yang secara langsung mengukur folat dalam darah . Batas yang
saat ini disarankan untuk mendefinisikan kekurangan asam folat adalah <6,8 nmol / L , dan
<100 nmol / L untuk folat dalam darah sebagai indikator penyimpanan folat. Tidak ada batas
yang jelas untuk menentukan defisiensi asam folat selama kehamilan, karena konsentrasi
menurun selama hamil dan pulih saat melahirkan karena adanya proses hemodilusi fisiologis.
Kadar asam folat sebesar 906 nmol / L atau lebih berkaitan dengan penurunan resiko
terjadinya NTD konsentrasi tersebut dapat tercapai dalam waktu empat minggu setelah
mengkonsumsi suplemen setiap harinya. Jadi, wanita dengan kadar asam folat di darah
dibawah normal dapat dikatakan mengalami defisiensi asam folat. Diperkirakan 276.000 bayi
meninggal dalam waktu empat minggu setelah kelahiran akibat kelainan kongenital sekitar
7% dari seluruh kematian neonatal dan menjadi penyebab utama penyakit kronis dan
kecacatan di beberapa negara.
Kelainan kongenital adalah kelainan struktural atau fungsional (mis. gangguan
metabolisme) yang terjadi selama masa intrauterine dan dapat diidentifikasi pada masa
prenatal, saat lahir atau setelah lahir. NTDs adalah kelainan kongenital mayor yang muncul
selama perkembangan struktural dari tabung saraf. Proses ini terjadi dalam 28 hari setelah
pembuahan. NTD adalah kelainan kongenital yang paling sering terjadi.
Pada tahun 1991, dilakukan satu percobaan RCT yang menunjukkan bahwa
pemberian periconceptional suplementasi asam folat mencegah terjadinya NTD. Dalam
kampanye kesehatan masyarakat di kalangan wanita yang akan menikah ditahun 1993 dan
1995 di China, didapatkan hasil bahwa risiko NTD di janin atau bayi pada wanita yang
mengkonsumsi suplemen asam folat lebih dari 80% menurun sekitar 40% sampai 85%.
Kurangnya asupan periconceptional dan asupan asam folat terkait dengan kejadian kongenital
anomali yang mungkin terjadi karena faktor genetik dan lingkungan (seperti cacat gen,
kelainan kromosom, lingkungan teratogen, penyakit menular maternal, konsumsi obat-obatan
/ bahan kimia dan obat-obatan terlarang, terpapar radiasi) yang terpapar sebelum pembuahan
atau selama kehamilan.
Kajian ini bertujuan untuk menguji apakah asupan asam folat perikonsepsi dapat
mengurangi risiko kejadian NTD dan kelainan kongenital anomali (termasuk sumbing langit-
langit) tanpa menimbulkan efek samping pada ibu atau bayi.
CLINICAL QUESTION

Apakah pemberian asam folat dapat mengurangi kejadian NTD dan kongenital anomali pada
bayi ?

KOMPONEN foreground question (PICO)

- Patient and the problem: Pasien hamil usia kehamilan <12 minggu

- Intervention: pemberian asam folat

- Comparison: no intervention, placebo or other micronutrients without folate

- Outcome of interest: penurunan kejadian NTD dan kongenital anomali

SEARCHING STRATEGY

Berdasarkan Evidence Based Medicine dilakukan pencarian pada database jurnal

elektronik yaitu melalui Cochrane Library dengan kata kunci:

Kata Kunci Jumlah Artikel

#1 multivitamin 862

#2 pregnancy 34941

#3 oral folate 421

#1 AND #2 AND #3 43

Jurnal yang sesuai dengan PICO:

“Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth
defects (Review) “

MATERIAL DAN METODE

Metode yang digunakan hanya RCT. Kami mencari dari Cochrane Pregnancy dan
Childbirth Group’s Trials Register (31 Augustus 2015). Sebagai tambahan , kami mencari
dari World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform
(ICTRP) (31 Augustus 2015) dan organiasi yang relevan untuk mengidentifkasi studi yang
sedang berjalan maupun yang belum ditampilkan.
 Kami mengambil seluruh data acak atau quasi-randomised trials untuk mengevaluasi
efek dari pemberian asam folat sebelum konsepsi atau dikombinasi dengan pemberian
vitamin dan mineral pada wanita dengan usiadan paritas yang bebas.
Seluruh wanita yang hamil dengan usia kehamilan 12 minggu atau kurang saat
dilakukan intervensi dengan usia dan paritas yang bebas serta tidak ada riwayat NTD pada
kehamilan. Kami tidak mengambil wanita pada trimester kedua dan ketiga kehamilan dan
wanita yang sedang menjalani pemberian suplementasi asam folat sejak awal usia kehamilan
12 minggu.
Intervensi yang diberikan berupa suplemen tunggal folat yang dikombinasi dengan
vitamin yang lain serta mineral diberikan setiap hari atau intermittent (1,2 atau 3 kali per
minggu dengan hari yang berurutan) dan dibandingankan dengan yang diberikan plasebo ,
tidak diberikan suplementasi atau vitamin dan mineral selain folat. Sebagai tujuan dari review
ini suplementasi folat oral diganti dengan campuran folat (contoh asam folat 5MTHF atau
asam folinic) dengan rute oral baik beruba tablet , kapsul atau cairan. Ketika data sudah
tersedia kami membandingkan
1. Pemberian suplementasi dengan folat dibandingkan dengan tidak ada
terapi/plasebo/suplementasi lain tanpa folat
2. Pemberian suplementasi dengan folat tunggal dibandingkan dengan tanpa
intervensi/plasebo
3. Pemberian suplementasi dengan folat ditambah suplementasi yang lain dibandingkan
supelmentasi lain (tanpa folat)

Kami mengekslusikan supementasi lain yang terdapat dalam bahan makanan yang
mengandung asam folat serta oral kontrasepsi yang berisi asam folat dalam review ini.

HASIL

5 percobaan terdiri dari 7391 wanita (2033 dengan riwayat hamil dengan NTD dan 5358
dengan tanpa riwayat NTD). 4 perbandingan dibuat

1. Pemberian suplementasi dengan folat dibandingkan dengan tidak ada

terapi/plasebo/suplementasi lain tanpa folat (5 percobaan)
2. Pemberian suplementasi dengan folat tunggal dibandingkan dengan tanpa
intervensi/plasebo (1 percobaan)
3. Pemberian suplementasi dengan folat ditambah suplementasi yang lain dibandingkan
supelmentasi lain (tanpa folat) (4 percobaan)
4. Pemberian suplementasi dengan folat ditambah suplementasi lain dibandingkan
dengan suplementasi lain yang sama tanpa folat (2 percobaan)

Hasil dari perbandingan pertama terdiri dari 6708 kelahiran dengan NTD dan kelainan
lainnya , menunjukan efek perlindungan dari suplementasi asam folat (tunggal atau
kombinasi dengan suplementasi vitamin dan mineral lainnya) dalam mencegah NTD
dibandingkan dengan tanpa intervensi/palsebo atau vitamin dan mineral tanpa asam folat (RR
0.31, 94% CI 0.17 -0,58); 5 studi ; 6708 kelahiran; high quality evidence). Hanya satu studi
yang menunjukkan insiden dari NTD dan tidak menunjukkan bukti dari efek (RR 0.07, 95%
CI 0.00-1.32; 4862 kelahiran) walaupun tidak ada kejadian yang ditemukan dalam grup yang
menerima asam folat. Asam folat memiliki efek protektif yang signifikan pada kasus yang
berulang (RR 0.34, 95% CI 0.18-0.64) ; 4 sudi ;1846 kelahiran). Analisa dari subgrup
menunjukkan bahwa efek positif dari asam folat pada insiden NTD dan kasus berulang tidak
disebabkan oleh konsumsi asam folat/hari (400 цg(0,4mg)/lebih) atau jika asam folat
diberikan tunggal atau dengan vitamin mineral lain. Hasil ini konsisten terhadap 4 review
yang dibandingkan.
Tidak ada bukti mengenai pencegahan atau efek negatif pada celah langit – langit (cleft
palate) RR 0,73 95% CI 0,05 – 10,89; 3 studi ;5612 kelahiran low quality evidance), cleft lip
(RR 0,79 , 95% CI 0,14 – 4,36; 3 studi 5612 kelahiran low quality evidance; kongenital
anomali kardiovaskular RR 0,57, 95% CI 0,24 – 1,33; 3 studi; 5612 kelahiran; low quality
evidance), abortus (RR 1.10, 95% CI 0.94 - 1.28; 5 studi; 7391 kehamilan; moderate quality
evidence) atau kelainan kongenital lainnya (RR 0.94, 95% CI 0.53 - 1.66; 3 studi; 5612
Kelahiran ; low quality evidence).
KESIMPULAN

Asam folat tunggal atau kombinasi dengan vitamin dan mineral mencegah kejadian NTD
tetapi tidak jelas manfaat proteksinya terhadap kejadian kongenital anomali lainnya.