DAFTAR TILIK PERTANYAAN METODE FOURBOX

1. MEDICAL INDICATION
No. PERTANYAAN ETIK ANALISA
1.      Apakah masalah medis pasien? Apakah
masalah tersebut akut ? Kronik ? Kritis ?
Reversibel ? Gawat darurat ? Kondisi Penyakit
yang Terminal ?
2.      Apakah tujuan akhir pengobatannya ?
3.      Pada keadaan apa pengobatan atau
penatalaksanaan tidak diindikasikan ?
4 Berapa besar kemungkinan keberhasilannya
dari beberapa pilihan terapi?
5 Adakah rencana lain bila terapi gagal ?
6 Bagaimana pasien ini diuntungkan dengan
perawatan medis, dan bagaimana kerugian dari
pengobatan dapat dihindari ?

2. Quality of life
No. Pertanyaan Etik Analisa
1.      Bagaimana prospek, dengan atau tanpa
  pengobatan untuk kembali ke kehidupan normal,
dan apakah ada gangguan dari fisik, mental ,dan
social bila pengobatan berhasil?
2.      Apakah ada bias dalam penilaian dokter
  mengenai kualitas hidup pasien ?
3.      Isu Etik apa yang muncul terkait dalam
  peningkatan kualitas hidup pasien ?
4.      Bagaimana kondisi pasien sekarang atau masa
  depan, apakah kehidupan pasien selanjutnya
dapat dinilai seperti yang diharapkan ?

5. Apakah penilaian kualitas hidup menimbulkan

pertanyaan berkaitan dengan perubahan rencana
penatalaksanaannya seperti untuk pengobatan
yang bersifat pendukung saja?
5.      Apakah ada rencana alasan rasional untuk
  pengobatan selanjutnya ?
6.      Apakah ada rencana untuk kenyamanan dan
  perawatan paliatif ?
3. Patient preferences
No. Pertanyaan Etik Analisa
1. Apakah pasien telah diinformasikan mengenai
keuntungan dan risikonya, mengerti atau tidak
terhadap informasi yang diberikan dan
memberikan persetujuan?
2.      Apakah pasien secara mental mampu dan
  kompeten secara legal ? apakah ada keadaan
yang menimbulkan ketidakmampuan ?
3.      Bila berkompeten, apa yang pasien katakan
  mengenai pilihan pengobatannya ?
4.      Bila tidak kompeten apakah ada ungkapan
  pilihan pasien sebelumnya ?
5.      Bila tidak berkompeten, siapa yang dapat
  menggantikanya apakah orang yang
berkompeten tersebut menggunakan standar
yang sesuai dalam pengambilan keputusan ?
6.      Apakah pasien tersebut telah menunjukkan
  sesuatu yang lebih disukainya ?
6.      Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak mampu
  untuk bekerja sama dengan pengobatan yang
diberikan ? bila iya, mengapa ?
7.      Sebagai tambahan, apakah hak pasien untuk
  memilih untuk dihormati tanpa memandang etnis
dan agama?

4. Contextual features
No. Pertanyaan Etik Analisa
1. Apakah ada masalah kepentingan professional,
interprofesional ,yang mungkin menimbulkan
konflik kepentingandalam penatalaksanaan
pasien?
Apakah ada masalah keluarga yang mungkin
2.
pengambilan keputusan pengobatan?
Apakah ada masalah dari dokter yang mungkin
2. mempengaruhi pengambilan keputusan
pengobatan?
 3. Apakah ada masalah factor keuangan dan
ekonomi?
4.     
  Apakah ada factor religi dan budaya?
5.     
  Apakah ada batasan kepercayaan?
6.     
  Apakah ada masalah alokasi sumber daya?
7.      Bagaiamana hukum mempengaruhi pengambilan
  keputusan pengobatan?
8.      Apakah penelitian klinik atau pembelajaran
  terlibat?
9.      Apakah konflik kepentingan didalam bagian
  pengambilan keputusan didalam suatu institusi?