MODEL – KHUSUS PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN

ELEKTRONIC PATIENT RECORD (EPR)

Abstrak
Model pendokumentasian asuhan keperawatan mengalami perkembangan yang cukup pesat,
seiring kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, pendokumentasian asuhan keperawatan
sebagai ujung tombak sarana komunikasi antar profesi yang terlibat dalam pemberian layanan
kesehatan. Kondisi nyata masih sering terlihat adalah pendokumentasian asuhan keperawatan
belum difungsikan dengan benar dan masih difungsikan seperti dokumentasi biasa.
Dampaknya banyak perawat kurang memperhatikan pendokumentasian asuhan keperawatan,
sehingga pendokumentasian asuhan keperawatan menjadi kurang bermakna dalam tim
pemberi layanan kesehatan. Kemajuan teknologi informasi dikembangkan agar
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan dengan sistematis, dapat
merekam semua aspek perawatan klinis sejalan dengan persyaratan hukum dan organisasi
perawat.

Rancangan teknologi informasi memudahkan pendokumentasian asuhan keperawatan salah

satunya adalah Model Electronic Patient Record (EPR). Sistem ini membantu rumah sakit
dalam peningkatkan mutu layanan kesehatan dan menurunkan anggaran yang dikeluarkan.
Penerapan teknologi informasi ini tidak mudah, rumah sakit perlu biaya yang tinggi diawal
pembangunan system meliputi sarana dan prasarana, peningkatan sumber daya manusia
keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan computerisasi untuk
mengoperasionalkan Electronic Patient Record (EPR).

Kata Kunci : Keperawatan, Pendokumentasian, EPR

Pendahuluan
Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien,
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan dan mendokumentasikan
asuhan keperawatan untuk masa yang akan datang. Pendokumentasian menjadi media
komunikasi yang efektif antara profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam
lembar dokumentasi, tetapi sebelum didokumentasikan harus dianalisis apa yang akan
didokumentasikan, bagaimana penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan tersebut diletakkan
(Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007). Keperawatan merupakan profesi yang
kompleks dan beragam. Perawat selaku pelaku profesi memiliki tanggung jawab dan
tanggunggugat terhadap pelayanan keperawatan yang diberikannya kepada individu,

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 1

 kelompok, dan masyarakat, tuntutan terhadap profesionalisme perawat harus disertai dengan
adanya dokumentasi yang baik dan benar..

Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan. system dokumentasi yang
ideal harus memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar
klien (Twardon dan Gartner, 1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai instrument komunikasi
meliputi status, kebutuhan, dan kegiatan askep yang telah dilakukan dan direncanakan untuk
pasien tersebut. Dokumentasi keperawatan mempunyai proporsi yang besar dari perjalanan
perkembangan klinis pasien sampai dengan menginformasikan situasi yang terjadi selama
asuhan dilakukan. Selain sebagai sarana komunikasi dokumentasi juga dijadikan media
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu
fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

mempunyai makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait
dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat.
Tenaga kesehatan yang lain seperti dokter, dokter gigi, ahli gizi, fisioterapi, farmasi juga
melakukan pendokumentasian sesuai dengan keahliannya, dan pendokumentasian ini sering
dikenal dengan istilah rekam medis.

Rekam medis adalah suatu dokumentasi yang didalamnya berisi dari catatan tim kesehatan
yang salh satunya perawat, hanya saja perawat di rumah sakit sering melupakan
pendokumentasian tersebut dengan alasan tenaga yang kurang sehingga tidak sempat
menulis pendokumentasian asuhan keperawatan yang menjadi tugas pokok sebagai seorang
perawat.

Hasil penelitian yang dilakukan dijakarta hanya 50% rumah sakit swasta dan pemerintah
menggunakan komputer dalam pendokumentasin keperawatan. (Ramadoni, 2008). Rumah
sakit di Indonesia telah mengembangkan sistem pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis komputer sebagai upaya untuk meningkatkan kemauan dan kemampuan walaupun
belum banyak.

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 2

 Pendokumentasian asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian yan tidak terpisahkan dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu keharusan bagi tenaga keperawatan agar
mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain
untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan
alur dan koordinasi dalam perawatan pasien (Green & Thomas, 2008).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap adalah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran, reimbursement, dan kualitas pelayanan menuliskan bahwa
perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai termasuk komunikasi
verbal dengan profesi lain, karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga
tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi asuhan perawatan yang
akurat dan lengkap jika diminta kesaksian dalam proses pengadilan.

Catatan yang terkandung dalam status (chart) pasien adalah: (Kurtiyono, 2010)
1. Data Demografik
2. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
3. Formulir Persetujuan
4. Diagnosa
5. Pengobatan
6. Catatan Perkembangan atau Kemajuan
7. Catatan Secara Berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatan Perawat
9. Catatan Laboratorium
10. Laporan Rontgen ( X – Ray )
11. Ringkasan Pasien Pulang

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek
(Carpenito,2000):
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi yang bernilai
hukum. Bila terjadi masalah yang berhubungna dengan profesi keperawatan dimana

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 3

 perawat sebagai pemberi jasa dank lien sebagai pengguna jasa sangat diperlukan.
Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai alaty bukti dipengadilan oleh karena data – data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas objektife dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan.

2. Jaminan Mutu
Pencatatan data klien yang akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien, dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat diatasi, dan dimonitor melalui dokumnetasi yang akurat. Hal ini akan
meningkatkan kualitas layanan keperawatan.

3. Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
bagi klien.

5. Pendidikan
Dokumentasi bernilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Doumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan bahan atau objek riset pengembangan
profesi keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Tingkat keberhasilan

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 4

 pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan lebih lanjut. Pendokumentasian yang
professional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

Electronic Patient Record (EPR)

EPR adalah bagian dari struktur kesehatan yang lebih besar teknologi terdiri dari sistem
informasi, pemantauan biomedis sistem, dan jaringan komunikasi eksternal (Smith,
2004). Hal ini membutuhkan spesifikasi prototipe untuk memastikan bahwa persyaratan
minimum untuk EPRs terpenuhi. Standar dan nomenclatures dilaksanakan sesuai standar
Organisasi Internasional untuk Standarisasi (ISO). Fungsi utama dari catatan pasien adalah
dokumen pasien untuk mendukung pengobatan dan perawatan. Dengan demikian mencakup
fungsi untuk merekam, memperbarui, menghapus dan mengambil informasi. Salah satu
syarat spesifik adalah bahwa EPRs harus diorganisir berdasarkan pada kebutuhan pengguna,
yang membutuhkan hubungan kerjasama dengan profesional yang akan menggunakan
catatan.
Electronic Patient Record (EPR) adalah sebuah sistem operasi elektronik untuk
pendokumentasian pasien secara elektronik yang cara kerjanya hampir menyamai Electronic
Medical Record (EMR). Electronic Patient Record (EPR) adalah system untuk merekam
data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu informasi penting yang wajib
menyertai seseorang kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi tersebut merupakan
kepentingan dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh
sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak pribadi pasien.
Namun data tersebut bersifat rahasia bagi orang yang tidak berhak. (Twedell & Schumacher,
2010).
EPR adalah suatu alat yang dapat digunakan untuk berkomunikasi bagi dokter, perawat dan
pasien dalam pelayanan kesehatan sehari hari. Agar system dapat berfungsi secara maksimal
diperlukan proses input data yang benar dan akurat,struktur dan format harus lengkap,
komprehensif, dari konsistensi dokumentasi. Sistem ini dirancang untuk memastikan
kelengkapan dokumentasi mencakup data keperawatan yang perlukan dan menggambarkan,
membandingkan dan meneliti praktik keperawatan. Data harus terstandar secara konsisten
untuk diagnosis keperawatan, intervensi, dan hasil, seperti kegiatan keperawatan dapat
dihasilkan dan digunakan dalam administrasi (H ¨ ayrinen & Saranto, 2005).
Bentuk rekam medis konvensional yang biasanya ditemukan adalah berupa kertas yang tidak
sederhana, dan hal ini tidak memungkinkan bagi seseorang untuk membawa rekam medisnya

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 5

 kemana-mana. Selain bentuknya yang kompleks, rekam medis terebut juga tidak baku, dan
apabila hilang semuanya ataupun sebahagian akan menimbulkan masalah. Terutama jika
institusi kesehatan tersebut tidak mampu menangani pasien lanjut dan harus merujuk ke
institusi lain, maka berkas rekam medis akan sangat diperlukan.

Keuntungannya adalah pengurangan biaya terhadap pengadaan kertas. Walaupun di awal

pergantian antara based-paper dengan based-computerized membutuhkan biaya yang besar
dalam pengadaan komputer, namun perawatan selanjutnya sangat murah dibandingkan
pengadaan kertas setiap tahun. EPR juga memiliki implikasi terhadap beberapa pelayanan
yang sifatnya prosedural seperti pemeriksaan laboratorium, radiologi dan terapi medis.

Penelitian dan beberapa ulasan terkait dengan rekam medis berbasis komputer
mengisyaratkan bahwa EPR merupakan salah satu solusi dalam mengatasi masalah mutu
asuhan layanan kesehatan, termasuk keperawatan. Penelitian membuktikan ada beberapa
perbaikan apabila sistem EPR dilaksanakan yaitu mutu pelayanan meningkat, pengeluaran
rumah sakit menurun dan hal ini berdampak terhadap eksistensi rumah sakit selaku penyedia
layanan kesehatan.

Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan EPR

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini
dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik
termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisme keperawatan di Indonesia.
Banyak perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan
kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang
tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam
dokumentasi.

Undang-undang baru di Norwegia mensyaratkan bahwa semua profesi terlibat dalam

penyediaan dokumen perawatan pasien dalam catatan pasien bersama (The Health Personnel
Act, 1999). Diharapkan dalam waktu beberapa tahun, terjadi perubahan penggunaan
pencatatan dengan elektronik di semua lokasi dalam perawatan kesehatan. Mayoritas vendor
mengembangkan pasien catatan elektronik (EPR) sistem membagi catatan pasien ke dalam
modul, dan tentang hal keperawatan dokumentasi merupakan modul terpisah (Hellesøe &
Ruland, 2001). Karena beberapa fungsi EPR dan besar jumlah informasi perkembangan

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 6

 keperawatan modul telah disajikan tantangan bagi vendor, situasi tercermin dari
fungsi miskin beberapa modul keperawatan (K¨arkk¨ainen et al. 2005; Staggers et al. 2001).

Menurut Holmes (2008) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi

berbasis komputer yaitu:
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi

Melihat keuntungan dari penggunaan aplikasi EPR terhadap pendokumentasian asuhan

keperawatan, sudah tentu disarankan kepada rumah sakit untuk mengadopsinya. Namun,
sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak
hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan software komputer, yang lebih
dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi informasi.
Beberapa strategi yang mungkin dapat dilakukan
adalah :
a. Peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan
b. Pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan
dan software yang digunakan.
c. Kerja sama dengan pihak luar terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam
hal penyediaan hardware dan software.
Penutu
p
A.
Kesimpulan
Sebuah sistem operasi EPR adalah baik suatu informasi dan alat komunikasi bagi
dokter dalam sehari-hari melakukan perawatan pasien dan alat bagi organisasi
rumah sakit. Agar alat harus fungsional, Data informasi yang dimasukkan dalam
catatan harus diatur dari segi isi dan bentuk. Para ahli sedang merancang model untuk
memenuhi persyaratan hukum dan organisasi, tetapi juga untuk memenuhi kepentingan

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 7

 keperawatan. Perkembangan teknologi memfasilitasi pengembangan sistem untuk
dokumentsai rumah sakit sekaligus keperawatan dengan mengembangkan electronic
patient record (EPR). Aplikasi EPR di rumah sakit akan berdampak peningkatkan
mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan meningkatkan kepuasan kerja perawat, serta
menghemat biaya operasional rumah sakit.
B. Saran
Rumah sakit sebagai instansi pelayanan kesehatan kepada masyarakat sebaiknya
mengembangkan sistem pendokumentasian berbasis komputerisasi untuk
mengoptimalisasikan keberlangsungan kegiatan rumah sakit, namun sebelum
melaksanakan hal ini perlu diperhatikan oleh rumah sakit untuk mensosialisaikannya
kepada bagian yang terkait, termasuk perawat. Rumah sakit juga sebaiknya membuat
pelatihan pendokumentasian yang baik serta penggunaann komputer dalam melakukan
pendokumentasian tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Goorman, E., & Berg, M. (2000). Modelling nursing activities: Electronic patient
records and their discontents. Nursing Inquiry, 7(1), 3.

Green, D dan thomas, D., (2008). Interdisciplinary collaboration and eletronic medical
record. Pediatric nursing/May-june 2008/vol. 34/No. 3

Holmes, S., Kavanaugh, F., Kennedy, B., (2008). Life experiences of registered nures :
impact of the electronic medical record. Capella University in United States.

Howard, Ron. (2009). Nurse acceptance and perception of electronic medical record.
Highland Heigths, kentucky in United States.

Klehr, J., Hafner, J., Mylrea, L., Steen, S., Weaver, K., (2009). Implementation of
standardized nomenclature in the electronic medical record. International journal of
nursing terminologis and classifications, Volume 20, No. 4, October-december 2009.

Kennedy, D., Pallikkathayil, L., Warren, J., (2009). Using a modified electronic health
record to develop nursing process skills. Journal of nursing education, February 2009,
vol. 48, No. 2

Murphy, J., (2010). The Journey to meaningful use of electronic health record. Nursing
Economics / July – august 2010/vol.28/No.4

Perry & Potter.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC : Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 8

 Rouder, J. (2009). The electronic medical record in the surgical setting. AORN Journal,
April 2009, Vol. 89, No.4

Schumacher, D., (2010). The Electronic medical record and clinical nursing student
instructions : tips and trick for success. The journal of continuing education in nursing,
vol. 41, No. 3, 2010.

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan UMJ Page 9