BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN WATUKUMPUL

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas
a. Nama/TimPengawas : 1. Khusnul Ibad, S.Pd
2. Abdul Rois, S.Pd. I
3. Lutfia Khaerani N. S.KM
b. Jabatan : Panitia Pengawas Kecamatan Watukumpul
c. Alamat/Domisili : Jl. Lingkar Desa Watukumpul Kecamatan
Watukumpul Kabupaten Pemalang

II. KegiatanPengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Penerimaan Berkas Pendaftaran PPS

di Kecamatan Watukumpul
b. BentukPengawasan : Langsung
:
c Pihak yang diawasi KPU Kabupaten
d Hari : Minggu
Tanggal : 23
Bulan : Februari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.00- 16.00
Tempat/Lokasi : Kecamatan Watukumpul

III. UraianSingkatHasilPengawasan

Pada hari Minggu tanggal 23 bulan Februari 2020, Panwas Kecamatan Watukumpul mengadakan
pengawasan terhadap Pelaksanaan Penerimaan Berkas Pendaftaran PPS di Kecamatan
Watukumpul yang dilaksanakan oleh KPU Kabupaten Pemalang. Pengawasan dilakukan secara
langsung ; Dengan Hasil: tidak ada pelanggaran terhadap pengawasan penerimaan berkas
pendaftaran PPS di Kecamatan Watukumpul.
IV. DugaanPelanggaran :Tidak Ada

V. InformasiDugaanPelanggaran
a. TempatKejadian :
b. WaktuKejadian :
c. NamaPelaku :
d. Status Pelaku :

VI. UraianDugaanPelanggaran
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
VII. Saksi-Saksi

a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII. BuktiPendukung

a. …………………………………………
b. …………………………………………

PEMALANG,23 FEBRUARI2020

Pengawas
KecamatanWatukumpul

KHUSNUL IBAD, S.Pd