Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan : Auditor SMK3

Perusahaan : PT. XXX

Sehubungan dengan penugasan saya sebagai Auditor SMK3 pada PT. Xxxxxx Saya
menyatakan bahwa saya bersedia untuk :

1. Untuk menjaga kerahasiaan semua informasi, tidak menceritakan atau

membicarakan berbagai informasi pelanggan dalam keterlibatannya di kegiatan
perusahaan serta informasi yang diperoleh selama pelaksanaan kegiatan sertifikasi
kecuali diminta oleh hukum
2. Tidak mengungkapkan Informasi Rahasia kepada pihak lain atau memanfaatkan
atau menggunakannya untuk maksud apapun di luar tugas dan tanggung jawab
sebagai Auditor SMK3.
3. Tidak menyalahgunakan wewenang atas akses ke Sistem Manajemen K3
Perusahan.
4. Apabila terbukti bahwa saya melakukan pelanggaran atas butir di atas, maka saya
bersedia dikenakan Sanksi sesuai dengan Peraturan Mahkamah Agung yang
berlaku.

Pernyataan ini tetap berlaku walaupun penugasan saya di PT. XXX Sebagai Auditor SMK3
sudah berakhir.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Semarang, ……… 20….

Materai Rp.6000,-

(Tanda Tangan)
_____________
Nama :