CAP APPLICATION FORM

Please fill in capital letter Isilah dengan huruf cetak Code:

Candidate Full Name
Nama Calon
Current Address Phone
Alamat sekarang Telepon
PAS PHOTO
Mobile
Region Phone
Wilayah Handphone (4X6)
Address according to ID Card Email Address / Alamat email Insert your updatest photo / Cantumkan
foto terbaru anda
Alamat Sesuai KTP

Place of Birth Date of Birth Nationality

Tempat Lahir Tanggal Lahir Kebangsaan
Height (cm) Weight (kgs) Blood Type Religion
Tinggi Badan Berat Badan Golongan Agama
Darah
ID Number Driving License Type
No. KTP No. SIM Jenis SIM
Uniform Size Trousers Safety Shoes
Ukuran Baju Seragam Celana Sepatu Safety
Please put your rating: VERY GOOD, Language Reading Writting Listening Speaking Certificate/Level
GOOD, FAIR, or POOR. Bahasa Membaca Menulis Mendengar Berbicara Sertifikasi/Tingkat

Tuliskan tingkat penguasaan anda dengan:

VERY GOOD (=SANGAT BAIK), GOOD
(= BAIK), FAIR (=CUKUP), atau POOR
(=KURANG)

Your Parents Family Structure, including yourself. Struktur Keluarga Orang Tua Anda, termasuk anda dan semua saudara kandung (bukan struktur keluarga anda)

Relationship Name Age,years Last Education Job

Hubungan Nama Usia, Tahun Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father / Ayah
Mother / Ibu
Sibling and Your Self 1
Saudara kandung dan Anda sendiri 2
3
4
Daughter in law / Menantu Perempuan
Son in law / Menantu Laki-laki
Your Family Structure. Struktur Keluarga Anda sendiri
Relationship Name Date of Birth Last Education Job
Hubungan Nama Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Husband / Wife
Suami / Istri
Child-1
Anak pertama
Child-2
Anak kedua
Child-3
Anak ketiga
Child-4
Anak keempat
Your Hobby
Sebutkan Hobi anda
Activity
Sebutkan Aktifitas diwaktu luang

Page 1 of 4
Your Formal Education. Pendidikan Formal Anda
Education Institution Name Place Major Periode Remark
Pendidikan Nama Sekolah/Pendidikan Tempat/Kota Jurusan Pendidikan Dari – Sampai Keterangan
Elementary
SD
Junior H School
SMP
Senior H School
SMA / SMU / STM
Diploma III
D3
S1
Lulus S1
S2
Lulus S2
Important Courses to support your work. Sebutkan kursus-kursus penting untuk menunjang pekerjaan anda.
Type, Name or Subject Institution Name Date or Periode Remark
Jenis, Nama atau Subyek Kursus Nama Sekolah/Pendidikan Tanggal atau Periode Keterangan

REFERENCE. Kepada siapa dapat menanyakan mengenai diri anda?

Name of Person Company or Address Title or Job Phone Relationship
Nama Orang Perusahaan / Alamat Jabatan atau Pekerjaan Telepon / HP Jenis Hubungan

EMERGENCY CONTACT. Siapa yang dapat dihubungi ketika anda sedang dalam keadaan darurat?
Name of Person Company or Address Title or Job Phone Relationship
Nama Orang Perusahaan / Alamat Jabatan atau Pekerjaan Telepon / HP Jenis Hubungan

Please answer the following questions, brief and clear! Yes / No Explanation
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut, singkat dan jelas! Ya / Tidak Penjelasan
Have you ever sent application to this Company before? If yes, please explain when!
Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya? Bila ya, jelaskan kapan?
Do you apply to other Companies too? Please explain!
Anda melamar juga ke Perusahaan lain? Sebutkan!
Are you still under a Working Contract? When will it expire?
Anda masih terikat dengan Kontrak Kerja? Kapan akan berakhir?
Do you still working? If not, explain when was the resignation!
Saat ini masih bekerja? Bila tidak, sebutkan sejak kapan berhenti bekerja!
Do you have brothers/sisters, relatives or friend working in this Company? Please mention the name(s)!
Anda mempunyai saudara, family atau teman bekerja di Perusahaan ini? Sebutkan!
Have you had any experienced serious illness, surgery or serious accident? If yes, please explain type and when!
Pernah sakit keras, operasi, atau kecelakaan berat? Bila ya, jelaskan jenis & kapan!
Do you have any hereditary desease or a disease that can not be detected through general medical checkup?
Apakah anda memiliki penyakit keturunan atau penyakit yang tidak dapat dideteksi melalui tes kesehatan umum?
Were you ever addicted to drugs or other psychotropic stuffs? If yes, please explain when? Is it still?
Pernah kecanduan narkoba atau psikotropika lainnya? Jelaskan kapan? Apa masih?
Have you had experienced any infection diseases (typoid, dangue, tuberculocis, venereal)? If yes, please explain when!
Pernah menderita penyakit menular (tipus, demam berdarah, TBC, kelamin)?
Were you ever involved directly or indirectly in any crime or crime court case? If yes, explain type of case and when!
Anda pernah terlibat langsung atau tidak langsung pada tindakan criminal, atau pengadilan tindak pidana? Jika ya, jelaskan jenis kasus dan
kapan!
If you are selected, are you willing to work in Anyer or Merak (Factory)?
Bila diterima, bersediakah ditempatkan di Anyer atau Merak (Pabrik)?
Are you able to work overtime if required?
Apa anda bersedia bekerja lembur bilamana diperlukan?
What about working on weekends? If no, please explain your reason!
Bagaimana halnya bekerja akhir pekan? Bila tidak, jelaskan alasan anda!
Are you willing to travel? If no, please explain your reason!
Bersediakah anda melakukan perjalanan dinas? Bila tidak, jelaskan alasannya!
Are you able to work at the altitude, confined space, hot areas? If no, please explain your reason!
Apakah anda bersedia bekerja di ketinggian, tempat yang sempit, area yang panas? Bila tidak, jelaskan alasan anda!
If in the future you can't do the job due to any cases, would you be willing to accept the consequences according to the
rules applicable in the company? If no, please explain your reason!
Apabila kedepannya anda tidak dapat melakukan pekerjaan dengan kondisi apapun tanpa terkecuali, apakah anda bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku di perusahaan? Bila tidak, jelaskan alasan anda!
What did you like most about your previous jobs? Please explain!
Hal apa yang paling anda sukai dalam pekerjaan-pekerjaan anda? Jelaskan!

Page 2 of 4
What did you like least about your previous jobs? Please explain!
Hal apa yang paling anda kurang sukai dalam pekerjaan-pekerjaan anda? Jelaskan!
What are your strong points? Please explain!
Kekuatan(kehebatan) anda pada hal apa? Jelaskan!
What are your weak points? Please explain!
Kelemahan (kekurangan) anda pada hal apa? Jelaskan!
If you are selected, how long do you need time! States in month(s)!
Bila diterima, anda perlu waktu berapa lama? Nyatakan dalam satuan bulan!
Please explain your ideal job position prior to your pension!
Jelaskan jabatan apa yang dicita-citakan sebelum masa pensiun!
Working Experiences. Pengalaman Bekerja,mulai dari tahun paling akhir sampai tahun awal bekerja
Company-1 Business Period
Perusahaan Jenis Industri Dari-Sampai
Last Position Last Salary
Jabatan Terakhir Gaji Terakhir
Reason for Resignation
Alasan Berhenti Bekerja
Company-2 Business Period
Perusahaan Jenis Industri Dari-Sampai
Last Position Last Salary
Jabatan Terakhir Gaji Terakhir
Reason for Resignation
Alasan Berhenti Bekerja
Company-3 Business Period
Perusahaan Jenis Industri Dari-Sampai
Last Position Last Salary
Jabatan Terakhir Gaji Terakhir
Reason for Resignation
Alasan Berhenti Bekerja
Company-4 Business Period
Perusahaan Jenis Industri Dari-Sampai
Last Position Last Salary
Jabatan Terakhir Gaji Terakhir
Reason for Resignation
Alasan Berhenti Bekerja
Describe your Job Description! Jelaskan Diskripsi Pekerjaan (tugas dan tanggung jawab) anda saat ini

Page 3 of 4
The current or latest Company Organization Structure Diagram Gambarkan Diagram Struktur Organisasi di Perusahaan anda bekerja sekarang atau yang terakhir kali.

Your Current Income Breakdown. Jelaskan Perincian Pendapatan andaSAAT INI!

Total Rewards (Total Pendapatan) Monthly (Bulanan) Gross/Nett (Kotor/Bersih) Factor Duration Total Amount
(Pengganda) (Durasi) (Jumlah Total)
Compensation / Kompensasi
Basic Salary x 12 = 0
Gaji Pokok
Meal Allowance x 12 = 0
Tunjangan Makan
Transport Allowance x 12 = 0
Tunjangan Transportasi
Position Allowance x 12 = 0
Tunjangan Posisi
Housing Allowance x 12 = 0
Tunjangan Perumahan
Leave Allowance = 0
Tunjangan Cuti
Other Allowances = 0
Tunjangan Lainnya
THR x = 0
Tunjangan Hari Raya
Bonus x = 0
Bonus
Other Incentive x = 0
Insentif Lainnya
Benefits / Manfaat Tambahan
Car Allowance = 0
Tunjangan Mobil
Car Ownership Program = 0
Program Kepemilikan Mobil
Car Operational Cost = 0
Biaya Operasional Mobil
Mobile Phone Benefits; = 0
Bantuan Komunikasi
- Handset x 12 = 0
- Phone Cost (Biaya Telepon) x 12 = 0
Medical Benefits;
Bantuan Kesehatan
- Inpatient Room & Board = 0
Rawat Inap (Ruangan)
- Inpatient Annual Limit = 0
Rawat Inap Batas Tahunan
- Outpatient Annual Limit = 0
Rawat Jalan Batas Tahunan
- Dental Annual Limit = 0
Bantuan Gigi Batas Tahunan
- Optical Annual Limit = 0
Bantuan Mata Batas Tahunan
- Benefit Coverage for Spouse = 0 Maximum 3 childrens
Bantuan Kesehatan untuk Istri & anak
DPKL (Private Pension) = 0
Employer contribution per month?
Bantuan Dana Pensiun
Life Insurance / Asuransi Jiwa = 0
Leave (Paid Day Off) = 0 Leave limit per year? i.e. 12 days etc.
Employee Loan / Pinjaman = 0
Total Yearly 0
Total Tahunan
What is your expected Basic Salary? Berapa Gaji Pokok yang anda harapkan? Nett / Gross *Bersih / Kotor
Herewith I declare that all information stated in this Application Form is true and accountable. However, if there is ……………………………...…….., ___-________- 20…..
incorrectness, I will be fully responsible to any consequence. Place and date

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan pada Formulir Lamaran ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya.

Applicant Signature Tanda Tangan Pelamar

Page 4 of 4