LAPORAN KASUS

KETERAMPILAN DASAR KLINIS (KDK)

KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI

Disusun oleh:

Vira Shintya Syafma

2041312030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
Seorang mahasiswa perawat, Ners muda A melakukan pengkajian kepada pasien, Ny S umur 57
tahun masuk ke RS dua hari yang lalu dengan keluhan utama nyeri saat menelan. Ners A
melakukan pengkajian dan mendapatkan data sebagai berikut:

Data subjektif:

a. Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta
nyeri saat menelan.

b. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa
sesak.

Data objektif:

a. Pasien nampak lemah, mukosa mulut kering, turgor kulit sedang, tampak kesakitan saat
menelan.

b. Saat diperiksa tenggorakan tampak kemerahan.

c. Hasil pemeriksaan BB sebelum sakit 70 kg, saat ini 60 kg.

d. Pemeriksaan labor darah didapatkan Hb 11 gr/dl dan albumin 3,5 mg/100ml.

Laporan Asuhan Keperawatan Keperawatan Dasar Klinik
Inisial pasien : Ny. S
No.Mr : 303111
Ruang rawat : Mawar
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri saat menelan
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ke RS dua hari yang lalu, pasien mengeluh mual, tidak nafsu
makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa sesak.
3) Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya hanya mengeluhkan gatal pada tenggorokan dan
sesekali merasa mual tapi karena tidak terlalu menggangu pasien membiarkannya
saja.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat
penyakit ini
b. Hasil pemeriksaan fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36,2 ºC
2) Tekanan darah : 110/80 mmHg
3) Respirasi : 16 x/menit
4) Nadi : 85x/menit
c. Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan : 155 cm
2) Berat badan : 60 kg
3) Lingkar lengan atas : 25 cm
d. Kepala
1) Rambut
Inspeksi :Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor
 Palpasi : Tidak ada benjolan di kepala pasien
2) Wajah
Inspeksi : Wajah terlihat simetris dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak adanya pembengkakan
3) Mata
Inspeksi:
 Simetris, tidak ikterik
 Konjuntiva tidak ananemis
 Tidak terdapat katarak
4) Telinga
Inspeksi: Simetris, tidak ada luka dan tidak memakai alat bantu
Palpasi: tidak terdapat benjolan:
5) Hidung
Inspeksi
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Simetris, tidak adanya luka atau scar
 Hidung bersih, tidak ada sekret, dan tidak memakai oksigen.
Palpasi
 Tidak adanya pembengkakan
6) Mulut
Inspeksi :
 Mukosa mulut kering
 Bibir terlihat kering dan pecah-pecah
 Tidak adanya sianosis
7) Leher dan tenggorokan
Inspeksi:
 Posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut dan kemerahan di tenggorokan
 Tidak terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.
Palpasi:
 Tidak ada pembengkakan getah bening
e. Dada dan Thorak
  Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka dan tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.

1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung pekak
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus normal
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
f. Genital
Inspeksi :
 Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter

Palpasi:
 Tidak ada hemoroid.
g. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi
 Kanan Kiri
5 5

2 2

a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas

sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,
ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2,
karena tidak bisa bergerak secara mandiri,
harus dengan sokongan. Jika
berpindah/berjalan harus menggunakan kursi
roda.
4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area tusukan infus ditekan.

h. Kulit
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.

c. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan Pemeriksaan labor darah didapatkan Hb 11 gr/dl dan albumin 3,5
mg/100ml.
1. Diagnosa Keperawatan (NANDA)
a. Nyeri Akut
1) Data subjektif (DS):
a) Pasien mengeluh nyeri saat menelan
b) Pasien mengeluh tidak nafsu makan
2) Data Objektif (DO):
a) Tampak meringis saat menelan
b) Tampak lemah
c) Tenggorokan tampak kemerahan
 d) Tidak bisa tidur
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
1) Data Subjektif (DS):
a) Tidak nafsu makan
b) Perut terasa sesak
2) Data Objektif (DO):
a) BB menurun dari 70 kg menjadi 60 kg
b) Mukosa mulut kering
c. Mual
1) Data Subjektif (DS):
a) Pasien mengeluh mual dan serasa ingin muntah
b) Pasien mengeluh tidak nafsu makan
2) Data Objektif (DO):
a) Pasien tampak lemah

2. Intervensi Keperawatan (NOC-NIC)

No NANDA NOC NIC

1 00132 Nyeri akut
Defenisi : Pengalaman
sensori dan emosional
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau
potensial atau yang
digambarkan sebagai
1605 Kontrol Nyeri 1400 Manajemen Nyeri
Definisi : Tindakan pribadi Definisi : Pengurangan atau reduksi
untuk mengontrol nyeri nyeri sampai pada tingkat
Skala : kenyamanan yang dapat diterima
1 = Tidak pernah oleh pasien
menunjukkan Aktivitas-aktivitas:
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang-kadang  Lakukan pengkajian nyeri

kerusakan (International menunjukkan komprehensif yang meliputi

Association for the Study 4 = Sering menunjukkan lokasi, karakteristik,

of Pain); awitan yang tiba- 5 = Secara konsisten onset/durasi, kualitas,

tiba atau lambat dari menunjukkan intesintas atau beratnya nyeri

intesitas ringan hingga dan faktor pencetus

berat dengan akhir yang Indikator :  Gunakan strategi komunikasi

terapeutik untuk mengetahui
dapat diantisipasi atau pengalaman nyeri dan
diprediksi.  Mengenali kapan nyeri sampaikan penerimaan
terjadi pasien terhadap nyeri
12345
 Gali pengetahuan dan
 Menggambarkan faktor kepercayaan pasien
penyebab mengenai nyeri
 Pertimbangkan pengaruh
12345
budaya terhadap respon nyeri
 Menggunakan jurnal  Tentukan akibat dari
harian untuk memonitor pengalaman nyeri terhadap
gejala dari waktu ke kualitas hidup pasien
waktu (misalnya, tidur, nafsu
makan, pengertian, perasaan,
12345
hubungan, performa kerja
dan tanggung jawab peran)
 Menggunakan tindakan
 Gali bersama pasien faktor-
pencegahan
faktor yang dapat
12345 menurunkan atau
memperberat nyeri
 Menggunakan tindakan  Evaluasi pengalaman nyeri di
pengurangan [nyeri] masa lalu yang meliputi
tanpa analgesic riwayat nyeri kronik individu
atau keluarga atau nyeri yang
12345
menyebabkan disability/
 Menggunakan analgesik ketidakmampuan/kecacatan,
yang direkomendasikan dengan tepat
 Evaluasi bersama pasien dan
12345 tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
 Melaporkan perubahan
pengontrolan nyeri yang
terhadap gejala nyeri
yang pernah digunakan
 sebelumnya
pada profesional
 Berikan informasi mengenai
kesehatan
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
12345
dirasakan, dan antisipasi dari
 Mengenali apa yang ketidaknyamanan akibat
terkait dengan gejala prosedur
nyeri  Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi
12345
 Ajarkan farmakologi untuk
menurunkan nyeri.
 Melaporkan nyeri yang
 Dukung istirahat/tidur yang
terkontrol
adekuat untuk membantu
12345 penurunan nyeri.

2 Nutrisi: Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

. Ketidakseimbangan Definisi: sejauh mana Definisi: Menyediakan dan
, kurang dari nutrisi dicerna dan diserap meningkatkan intake nutrisi yang
kebutuhan tubuh untuk memenuhi seimbang
Definisi: Asupan nutrisi kebutuhan metabolik Aktivitas- Aktivitas:
tidak cukup untuk Skala :  Tentukan status gizi pasien
memenuhi kebutuhan 1 = sangat menyimpang dan kemampan untuk
metabolic dari rentang normal memenuhi kebutuhan pasien
2 = banyak menyimpang  Tentukan apa yang menjadi
dari rentang normal preferensi makan pasien
3 = cukup menyimpang  Bantu pasien dalam
dari rentang normal menentukan pedoman atau
4 = Sedikit menyimpang piramida makanan yang
dari rentang normal paling cocok dalam
5 = tidak menyimpang dari memenuuhi kebutuhan
rentang normal nutrisi dan preferensi
 Indikator:  Tentukan jmlah kalori dan
 Asupan gizi jenis nutrisi yang dibutuhkan
uuntuk memenuhi
12345
persyaratan gizi
 Asupan makanan  Atur diet yang diperlka

12345  Lakuukan atau bantu pasien

terkait perawatan mulut
 Asupan cairan sebelum makan

12345  Monitor kalori dan asupan

makanan
 Hidrasi
 Moitor kecenderungan
terjadinya penuran dan
12345
kenaikan berat badan
 Energi

12345

3 00134 Mual 1618 Kontrol mual dan 1450 Manajemen mual

. Definisi: suatu muntah Definisi: Pencegahan dan
fenomena subjektifi Definisi: Tindakan penanggulangan mual
tentang raasa tidak personal untuk mengontrol Aktivitas- aktivitas:
nyaman pada bagian mual, muntah- muntah dan  Dorong pasien untuk
belakang tenggoroka gejala muntah memantau pengalaman diri
atau lambung yang Skala: terhadap mual
dapat atau tidak dapat 1= tidak pernah  Dorong pasien untuk belajar
mengakibatkan ditunjukkan strategi mengatasi mual
muntah 2= jarang ditunjukkan sendiri
3= Kadang- kadang  Lakukan penilaian lengkap
ditunjukkan terhadap mual, termasuk
4= sering ditunjukkan frekuensi, durasi, tingkat
5= secara konsisten keparahan dan faktor- faktor
 ditunjukkan
Indikator:
 Mengenali onset mual
12345
 Mendeksripsikan
faktor-faktor penyebab
12345
 Mengenali pencetus
stimulus (muntah)
12345
 Menggunakan langkah-
langkah pencegahan
12345
 Menghindari faktor-
faktor penyebab
12345
 Menggunakan obat
antiemetik seperti yang
direkomendasikan
12345
 Melaporkan gejala yang
tiddak terkontro pada
professional kesehatan
12345
 Melaporkan mual,
mntah- muntah dan
muntah yang terkontrol
12345
3. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
pencetus dengan
menggunakan alat
(pengkajian)
 Dapatkan Riwayat diet
pasien seperti makanan yang
disukai dan yang tidak
disukai serta preferensi
makanan terkait budaya
 Identifikasi faktor-faktor
yang dapat menyebabkan
atau berkontribusi terhadap
mual
 Ajari penggunaan teknik
nonfarkamologi
 Tingkatkan istirahat dan tidur
 Monitor asupan makam
 Berikan cairan bening dingin
yang bersih dan makanan
yang tidak berba dan tidak
berwarna, yang sesuai
 Timbang berat badan secara
teratur
1 Rabu/16-9-  Mengkaji nyeri pasien Jam evaluasi:
2020 S: P= nyeri saat menelan
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= tenggorokan
S= 5
T= hilang timbl, saat
mnelan
O: pasien terlihat meringis saat
menelan, nadi= 85×/ menit,
suhu= 36⸰c, RR= 16×/ menit,
TD= 110/80 mmHg
A: nyeri belum teratasi
P: mengajarkan teknik non
farmakologi dan farmakologi
serta mendukung istirahat/
tidur
 Mengkaji status gizi

Jam evaluasi
S: pasien mengatakan mulut
terasa kering, mual, tidak nafsu
makan dan perut tersa sesak
O: pasien tampak lemah,
mukosa mulut kering, turgor
sedang, pasien tampak tidak
menghabiskan makanannya
A: masalah nutrisi belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan,
anjurkan makan sedikit tapi
sering, berikan obat dan
monitor intake dan output
 Ajari penggunaan pasien
teknik nonfarkamologi Jam evaluasi
(relaksasi dan terapi S: pasien mengatakan mual dan
serasa ingin muntah mulai
music) sedikit berkurang
O: pasien tampak lemah dan
tidak menghabiskan
makanannya
A: masalah mual mulai teratasi
P: intervensi dilanjutkan,
tingkatkan istirahat dan tidur
dan monitor asupan makan
2. Kamis/17-09-  Memberikan pasien Jam evaluasi
2020 masase ringan pada S: Pasien masih nyeri saat
daerah yang nyeri dan menelan, namun sudah
terapi farmakologi
berkurang intensitasnya
menjadi skala 3, rasanya senut-
senut, dan hilang-timbul saat
menelan.
O: Pasien masih tampak
kesakitan saat menelan dan
masih menunjukkan wajah
gelisah.
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretik
- Berikan kompres hangat
pada area yang nyeri

3. Jumat/18-09-  Menganjurkan makan Jam evaluasi

2020 sedikit tapi sering, S: Pasien mengatakan mulut
memberikan obat dan
memonitor intake dan masih terasa kering, perut
output pasien terasa sebah, masih tidak nafsu
makan, lidah terasa pahit,
namun sudah tidak mual.
O: Pasien masih tampak lemah,
turgor sedang, mukosa mulut
masih kering. Pasien saat
makan tidak dihabiskan dan
hanya habis 4 sendok.
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan makan sedikit tapi
sering