SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................................./…..……..... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan
saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kota Magelang sebagaimana dimaksud dalam pasal 11
huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat pada : …………………………….

Tanggal pada : …………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6000

(…………………………………….)