PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL

COVID-05
INDONESIA 2020

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID-19

Nama Fasyankes/Laboratorium : DINKES KAB. BANDUNG No. Hp dokter Pengirim : 0817422202
Kode Fasyankes : No. HP Suspek / Keluarga : 083821251130
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : WNI RS Asal Rujukan COVID : DINKES KAB. BANDUNG
No. Rekam Medis : Kab/Kota* : KAB. BANDUNG
Nama Suspek : NOVA CITRA SARI Provinsi* : JAWA BARAT
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 320406297009920011 Alamat Lengkap (KTP) : BOJONG KACOR RT/RW 01/22
Tempat/Tgl Lahir : BANDUNG, 30-09-1992 Kel./Kec : CIBEUNYING/CIMENYAN
Umur : 27 Kabupaten / Kota : KAB. BANDUNG
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Provinsi : JAWA BARAT
Status Kehamilan : Hamil Tidak Tidak tahu Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak tahu :
Kel./ Kec. :
No. INOCOVID : Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Alasan Pemeriksaan : No. Identitas Spesimen

Diagnosis COVID-19ke- …… …………………………, …………………………………., ………………………………

Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Swab Orofaring
Kriteria Suspek : Lainnya, Sebutkan : ……………………………………….
Tanggal pengambilan specimen: 12 Agustus 2020
Suspek COVID-19 Tanggal Pengiriman Spesimen:
Tenaga Kesehatan yang kontak erat 12 Agustus 2020

Jenis Pemeriksaan Bandung, 12 Agustus 2020

TCM SARS COV-2

Lainnya, Sebutkan ………………………………………….

( dr. Nita Emilia Thamrin )

Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM

No. Register Lab. (Sesuai Buku Register Lab COVID-04) : ……………………………………………….
Jenis Spesimen** Tanggal Pemeriksaan Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM***
Spesimen Dilaporkan
Swab Nasofaring /
Swab Orofaring/ Pos Neg Presumptive Pos Invalid Error No Result
Lainnya, sebutkan
…………………………..

Diisi apabila ada

pengulangan TCM Pos Neg Presumptive Pos Invalid Error No Result
(presumptive pos, invalid,
Error, No Result)

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register Lab (Sesuai Buku Register Lab Pemeriksa) : ……………………………………………..
Jenis pemeriksaan Jenis Spesimen** Tanggal Hasil Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Spesimen Dilaporkan

Swab Nasofaring / Positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan Keterangan :
…………………………..

mengetahui, ……………………………………20…….

Tanda Tangan Pemeriksa (…………………………………………………………………….)

 Dokter PJ Pemeriksa Lab.

(…………………………………………………………
………….)