Standar Isi butir 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
PENGEMBANGAN KTSP SD NEGERI …………………………..
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

pengembangan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan SD Negeri…………………. Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……./……., yang meliputi :
A. Struktur Kurikulum
B. Muatan Kurikulum
C. Kalender Pendidikan
D. Silabus stiap mata pelajaran

Tim Penyusun

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 Standar Isi butir 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
PELAKSANAAN WORK SHOP PENGEMBANGAN KTSP
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan Work Shop

pengembangan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan SD Negeri……………………… Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……/…… , dengan susunan acara sebagai
berikut :
1. Pembukaan
2. Pengarahan dari Kepala UPTD
3. Pelaksanaan work shop oleh Pengawas TK/SD
4. Refleksi
5. Penutup

Peserta Work shop

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
 NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Isi butir 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
KEGIATAN RIVIU DAN REVISI PENGEMBANGAN KTSP
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan riviu dan

revisi pengembangan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan SD Negeri………………………
Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……/……., dengan susunan acara
sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan Riviu dan revisi tim
3. Penutup

Peserta Work shop

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 Standar Isi butir 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
KEGIATAN MENDATANGKAN NARA SUMBER
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan penjelasan

pengembangan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan oleh nara sumber di SD
Negeri……………………… Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran
…../……, dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan pengembangan KTSP oleh nara sumber
3. Refleksi
4. Penutup

Peserta

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
 NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Isi butir 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
KEGIATAN FINALISASI KTSP, PEMANTAPAN DAN PENILAIAN SERTA
PENDOKUMENTASIAN KTSP SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan riviu dan

revisi pengembangan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan SD Negeri………………………
Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……./……. , dengan susunan acara
sebagai berikut :
1. Finalisasi KTSP
2. Pemantapan dan penilaian KTSP
3. Pendokumentasian KTSP

Tim Penyusun

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 Standar Isi butir 6

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
PENYUSUNAN SILABUS MATA PELAJARAN MUATAN LOKAL
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan Penyusunan

silabus muatan lokal SD Negeri……………………… Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten
Brebes tahun pelajaran ……/……. , oleh tim penyusun yang terdiri dari Kepala Sekolah, Dewan Guru,
Komite Sekolah, Pengawas Sekolah, dan tokoh masyarakat dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar
2. mengidentifikasi materi pokok pembelajaran
3. mengembangkan kegiatan pembelajaran
4. merumuskan indicator pencapaian kompetensi
5. menentukan jenis penilaian
6. menentukan alokasi waktu
7. menentukan sumber belajar

Tim penyusun

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
 NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Isi butir 14

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
PENYUSUNAN SILABUS MATA PELAJARAN
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan Penyusunan

silabus setiap mata pelajaran SD Negeri……………………… Kecamatan BANJARHARJO,
Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……./…….. oleh tim penyusun yang terdiri dari Kepala Sekolah,
Dewan Guru, Komite Sekolah, Pengawas Sekolah, dan tokoh masyarakat dengan langkah-langkah
sebagai berikut :
1. mengkaji standar kompetensi dan komptensi dasar
2. mengidentifikasi materi pokok pembelajaran
3. mengembangkan kegiatan pembelajaran
4. merumuskan indicator pencapaian kompetensi
5. menentukan jenis penilaian
6. menentukan alokasi waktu
7. menentukan sumber belajar
Tim penyusun

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………
2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11…………
12 …………………………….. Tokoh masyarakat 12…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah
……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Isi butir 16

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
RAPAT DEWAN GURU UNTUK PENETAPAN KKM
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan rapat dewan

guru untuk menetapkan KKM SD Negeri……………………… Kecamatan BANJARHARJO,
Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……./……., dengan memperhatikan unsur :
1. Karakteristik siswa
2. Karakteristik mata pelajaran
3. Kondisi satuan pendidikan

Tim penyusun

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Pengawas / Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 Standar Isi butir 26

SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

TAHUN PELAJARAN ………./…….

GURU YANG CARA PEMBINAAN

NO HARI, TANGGAL TEMUAN
DISUPERVISI CONTOH DISKUSI PELATIHAN KONSULTASI

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas I

……………………… …………………..
NIP. ……………………….. NIP………………… .
 Standar Isi butir 28

LAPORAN PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

TAHUN PELAJARAN ……../………

GURU YANG
NO HARI, TANGGAL HASIL CATATAN TINDAK LANJUT
DISUPERVISI

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

………………………… ………………………
NIP…………………………… NIP. ………………….
 Standar Isi butir 28

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGERI …………….
Alamat :JL.Raya BANJARHARJO- Brebes 52261

Nomor : ……………………….. …………………20

Lampiran : 1 lembar

Hal : Laporan hasil kepengawasan

Proses pembelajaran

Yang Terhormat

Guru kelas………. / guru mapel ………………….

Dengan hormat, bersama ini kami laporkan hasil kepengawasan proses pembelajaran

semester genap/gasal tahun pelajaran ……/…… yang dilaksanakan sejak

tanggal……………………..s.d ……………………… sebagaimana terlampir.

Demikian laporan ini untuk diketahui dan mendapatkan perhatian sepenuhnya.

Kepala Sekolah

……………………

NIP.

Tembusan Kepada :
1. Pengawas TK/SD Dabin……….
2. Komite Sekolah
3. Arsip
 Standar Isi butir 28

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………..
Alamat : Raya BANJARHARJO – Brebes 52261

LAPORAN HASIL KEPENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

GURU SD NEGERI ………………..
TAHUN PELAJARAN ……/……..

PANGKAT
HASIL
NO NAMA GURU/NIP GOLONGAN TINDAK LANJUT
SUPERVISI
RUANG
1

………………, ………20.
Kepala Sekolah,

……………………..
NIP. ………………………….
 Standar Isi butir 29

TINDAK LANJUT SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

TAHUN PELAJARAN ………/……..

GURU YANG
NO HARI, TANGGAL TEMUAN CARA PEMBINAAN TINDAK LANJUT
DISUPERVISI

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN PERPUSTAKAAN

NO HARI TANGGAL NAMA KELAS PARAF

……………………, ………………… 20
Petugas

……………………………
NIP. ………………………
 Standar Kompetensi Lulusan
Butir 36

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

DAFTAR KEGIATAN SISWA

PARAF
JUMLAH
NO HARI TANGGAL JENIS KEGIATAN PENAGGUNG
PESERTA
JAWAB

……………………, ………………… 20
Petugas

……………………………
NIP. ………………………

Standar Pengelolaan
 Butir 91, 92, 93

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
SOSIALISASI VISI, MISI DAN TUJUAN
SD NEGERI ……………………………………….
KECAMATAN BANJARHARJO TAHUN PELAJARAN ……………….

Pada hari ini……………………..tanggal…………………..tahun…………………….telah

dilaksanakan Sosialisasi, Visi, Misi dan Tujuan SD Negeri ………………………Kecamatan

BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……/……., melalui :

1. Rapat wali murid

2. Rapat Komite Sekolah

3. Upacara Bendera hari Senin

Adapun Visi, Misi dan Tujuan terlampir

………………….,………………20
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………….. ……………………..
NIP. …………………. NIP. ………………..
 Standar Pengelolaan
Butir 94

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
RAPAT SOSIALISASI RENCANA KERJA JANGKA MENENGAH, RENCANA
KERJA TAHUNAN SD NEGERI ……………………………………….
KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ….. ……….

Pada hari ini……………………..tanggal…………………..tahun…………………….telah

dilaksanakan Rapat sosialisasi Rencana Kerja jangka menengah dan Rencana Kerja Tahunan SD

Negeri ………………………Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran

…../……, dengan diikuti oleh, Kepala Sekolah, Komite Sekolah, Dewan Guru, Semua wali murid dan

Pengawas Sekolah.

Adapun materi sosialisasi dan daftar hadir peserta ada dalam lempira :

………………….,………………20
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………….. ……………………..
NIP. …………………. NIP. ………………..
 Standar Pengelolan
Butir 98

EVALUASI KINERJA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SD NEGERI ………………………….

TAHUN PELAJARAN ………/……..

KESESUAIAN KINERJA
PANGKAT
NAMA TENAGA PENDIDIK JENIS PENDIDIKAN/ TUGAS PENUGASAN KESEIMBANGA PENDIDIK PENCAPAIAN
NO GOLONGAN
DAN NIP GURU JURUSAN MENGAJAR DENGAN N BEBAN KERJA DAN PRESTASI
RUANG
KEAHLIAN TENDIK

Dikirim Kepada: …………………….., …………………….20…

1. ……………………….(Guru Kelas…../Penjaskes/PAI) Kepala Sekolah,
2. Pengawas TK/SD/SDLB Dabin……..
3. Arsip

……………………………….
NIP. ………………………….
 Standar Pengelolan
Butir 98

JURNAL KEGIATAN KEGIATAN PEMBINAAN PRESTASI UNGGULAN GLOBAL

TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 Standar Pengelolan
Butir 98

JURNAL KEGIATAN KEGIATAN PEMBINAAN PRESTASI UNGGULAN LOKAL

TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 Standar Pengelolaan
Butir 101

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

PERENCANAAN, PEMENUHAN DAN PENDAYAGUNAAN SARANA DAN

PRASARANA PENDIDIKAN SD NEGERI ………………………………..
KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN …./………….

NO PERENCANAAN JML PEMENUHAN PENDAYAGUNAAN

………………….,………………20
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………….. ……………………..
NIP. …………………. NIP. ………………..
 Standar Pengelolaan
Butir 101

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

EVALUASI SERTA PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA PENDIDIKAN

SD NEGERI …………………………………….
KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ……/……..

NO JENIS SARPRAS JUMLAH KONDISI PENDAYAGUNAAN

………………….,………………20
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………….. ……………………..
NIP. …………………. NIP. ………………..
 Standar Pengelolaan
Butir 101

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

PERLENGKAPAN FASILITAS PEMBELAJARAN

SD NEGERI ………………………………..
KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ……./…….
KELAS ……………………

NO JENIS FASILITAS JUMLAH KETERANGAN

………………….,………………20
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………….. ……………………..
NIP. …………………. NIP. ………………..
Standar Pengelolaan
 Butir 108

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
PERSIAPAN AKREDITASI SEKOLAH
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO TAHUN PELAJARAN ……/……

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah persiapan akreditasi sekolah SD Negeri……………………… Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran …../……, membahas tentang :
1. Dokumen pendukung akreditasi
2. Tim pelaksana persiapan akreditasi (terlampir)
3. Bukti fisik dokumen
4. sarana dan prasarana yang dibutuhkan

Peserta Rapat

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Guru Kelas I 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas II 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas III 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas IV 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas V 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas VI 7…………
8 …………………………….. Guru Penjas 8…………
9 …………………………….. Guru PAI 9…………
10 …………………………….. Komite Sekolah 10…………

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 Standar Pembiayaan
butir 127

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
KETETAPAN TIDAK ADA IURAN APAPUN ( SEKOLAH GRATIS )
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN BANJARHARJO TAHUN PELAJARAN ……/…….

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah Penetapan tidak ada iuran apapun (sekolah gratis) SD Negeri………………………
Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran …../…….
Adapun keputusan yang ditetapkan adalah bahwa “sekolah tidak akan memungut biaya apapun dari
siswa ataupun orang tua wali murid selama ada dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)”

Peserta Rapat

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Guru Kelas I 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas II 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas III 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas IV 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas V 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas VI 7…………
8 …………………………….. Guru Penjas 8…………
9 …………………………….. Guru PAI 9…………
10 …………………………….. Komite Sekolah 10…………
11 …………………………….. Pengawas Sekolah 11……….

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
Standar Penilaian
Butir 141
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

TES FORMATIF KE……..

Mata Pelajaran : ……………………………………….

Kelas : ……………………………………….
Hari, tanggal : ……………………………………….
Waktu : ………………menit

Komentar Wali Murid Tanda tangan

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Standar Penilaian
Butir 144
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

LAPORAN HASIL PENILAIN AHLAK SISWA

Kelas : ……………………………..
Semester : ……………………………..
Tahun Pelajaran : ……………………………..

NOMOR NILAI AHLAK

NAMA SISWA
URT INDUK A B C D

………………….,. …………………..20
Guru Kelas

…………………………….
NIP. ……………………….
Standar Penilaian
Butir 146
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER ……..
SD NEGERI ……………………………..KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ………../ ………..

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah pelaksanaan Ulangan Tengah Semester……. SD Negeri………………………
Kecamatan BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran 2009/2010, pembahasan meliputi :
1. Penugasan penyusunan naskah
2. Waktu pelaksanaan
3. Rencana Pembiayaan
4. Teknik pelaksanaan
Peserta Musyawarah

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Pengawas /Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11……….

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Penilaian
Butir 146
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PELAKSANAAN ULANGAN SEMESTER ……..
SD NEGERI ……………………………..KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ………../ ………..

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah pelaksanaan Ulangan Semester……. SD Negeri……………………… Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran …../……, pembahasan meliputi :
1. Penugasan penyusunan naskah
2. Waktu pelaksanaan
3. Rencana Pembiayaan
4. Teknik pelaksanaan
Peserta Musyawarah

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Pengawas /Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11……….

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Penilaian
Butir 146
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PELAKSANAAN ULANGAN KENAIKAN KELAS
SD NEGERI ……………………………..KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ………../ ………..

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah pelaksanaan Ulangan kenaikan kelas SD Negeri……………………… Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……/……., pembahasan meliputi :
1. Penugasan penyusunan naskah
2. Waktu pelaksanaan
3. Rencana Pembiayaan
4. Teknik pelaksanaan
Peserta Musyawarah

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Pengawas /Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11……….

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..

Standar Penilaian
Butir 157
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARHARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENERIMAAN SISWA BARU
SD NEGERI ……………………………..KECAMATAN BANJARHARJO
TAHUN PELAJARAN ………../ ………..

Pada hari ini ……………… tanggal…………………tahun ……………telah dilaksanakan

Musyawarah pelaksanaan Penerimaan Siswa Baru SD Negeri……………………… Kecamatan
BANJARHARJO, Kabupaten Brebes tahun pelajaran ……/……, Adapun Ketentuan siswa yang
diterima adalah berdasarkan usia masuk sekolah.

Peserta Musyawarah

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 …………………………….. Kepala Sekolah 1…………

2 …………………………….. Pengawas /Konselor 2…………
3 …………………………….. Guru Kelas I 3…………
4 …………………………….. Guru Kelas II 4…………
5 …………………………….. Guru Kelas III 5…………
6 …………………………….. Guru Kelas IV 6…………
7 …………………………….. Guru Kelas V 7…………
8 …………………………….. Guru Kelas VI 8…………
9 …………………………….. Guru Penjas 9…………
10 …………………………….. Guru PAI 10…………
11 …………………………….. Komite Sekolah 11……….

……………….., ……… 20
Mengetahui Kepala Sekolah
Komite Sekolah

……………………………. …………………………….
NIP……………………….. NIP………………………..
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER KEAGAMAAN
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER MARCHING BAND
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER UKS
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER KESENIAN
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER OLAHRAGA
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 JURNAL KEGIATAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER KEPRAMUKAAN
TAHUN PELAJARAN ………/……..

JUMLAH
NO HARI, TANGGAL MATERI KEGIATAN PENGAMPU PARAF
PESERTA

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….
 PENGEMBANGAN DIRI DALAM BENTUK KONSELING

JENIS KONSELING
NO HARI, TANGGAL NAMA SISWA INDIKATOR KONSELING
BELAJAR PRIBADI SOSIAL KARIR

Mengetahui, …………………………., ……………………… 20

Kepala Sekolah Guru Kelas

……………………… ………………………
NIP. …………………. NIP. ………………….