PEMERINTAH KOTA BOGOR No.

RM :_____________________
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Nama :_____________________
Jl. Dr. Sumeru No 120. (0251) 8312292 Tanggal lahir :_____________________
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Fax (0251) 8371001, Bogor-16111
E-mail : rsudkotabogor@gmail.com

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Tanggal No Skrining Oleh PPA Ya Tidak

1 Usia Pasien ≥ 65 tahun
2 Pasien tinggal sendiri/tinggal dengan pengasuh
3 Pasien memiliki keterbatasan fisik atau kognitif
□ Mobilitas □.......
□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Retardasi mental, tidak dapat membaca dan/atau menulis
4 Pasien yang dirawat bersama oleh ≥ 3 DPJP
5 Pasien dengan penggunaan obat pulang ≥ 5 obat
6 Pasien dengan perawatan luka, rehabilitasi medis, rehabilitasi psikososial dll
7 Pasien dengan prolonged alat bantu hidup
□ Pace Maker □ Ventilator
□ NGT □ Tracheostomy
□ Oksigen □.......
□ VP □.......
8 Pasien Readmisi ≥ 3 kali dalam 6 bulan
9 Pasien terminal
10 Pasien dengan manajemen nyeri ( VAS > 7 )
11 Pasien dengan masalah administrasi
12 Lain-lain :
.......
.......
.......
.......

Lanjutkan Pengisian Form A dan Form B Jika Ada Jawaban "YA"

□ Ya □ Tidak
.........
........,.................

Nama dan Paraf

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM/RM-MED/PELMED/034-Rev00/2017