BUTIR BUTIR UNTUK MENUNTUN PELAKSANAAN EVALUASI AWAL

( FORM A )
I. IDENTIFIKASI / SKRINING.
1. Usia
*Neonatus dan anak < 18 th
*Pasien lanjut usia > 75 tahun atau > 65 tahun dengan ketergantungan
2. Pasien dengan kognitif rendah
3. Berisiko tinggi terhadap :
*Pembiayaan (Pribadi / Perusahaan)
*Sistem pembiayaan yang kompleks, adanya masalah financial
*Terjadinya konflik interest / masalah etik (penelantaran, kekerasan,
pelecehan)
*Terjadinya komplain ....
4.Kasus Kompleks (penyakit kronis, katastropik, terminal)
*Kebutuhan alat bantu hidup : ventilator, tracheostomy, Pacu Jantung,
Insulin Pump , .....
*Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus
*Ditangani oleh > 2 dokter spesialis
*Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
*Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
*Kasus terminal
5. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
6. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, issue
sosial
7. Pasien re-admisi dalam waktu 1x24 jam atau dirawat > 2 kali dalam
6 bulan terakhir
8. Membutuhkan pelayanan lanjutan paska discharge atau dengan
pemulangan kritis
9. Potensial Treatment: Chemotherapy, TPN, Pain Managemen
Program, ...
10. Lokasi : Akses ke faskes yang jauh
11. Lain lain .........

II. ASESMEN.
1. Fisik, fungsional, kognitif, kemandirian :
*Sadar
*Tidak sadar
*Fisik normal
*Ada gangguan fisik
*Dibantu penuh
*Dibantu sebagian
*Mandiri
2. Riwayat kesehatan :
*Tidak pernah dirawat
*Pernah dirawat : ……………….
3. Perilaku psikososiokultural :
*Tenang
*Cemas

KARS 2018
 *Depresi
*Marah
*Lain-lain : ……………………………
4. Kesehatan mental :
*Ada riwayat gangguan mental
*Tidak ada gangguan
*Dalam pengobatan
*Gagal pengobatan
*Terjadi gangguan serius
5. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi
asuhan :
*Handal
*Dipertanyakan
*Krisis
*Tidak ada
6. Finansial / sumber keuangan :
*Pegawai Negeri
*Buruh/ pekerja tidak tetap
*Tidak bekerja
*Wiraswasta
*Pensiunan
*Lain-lain : ………………………………
7. Asuransi / Penjaminan :
*Ada, aktif
*Ada, tidak aktif
*Tidak ada
8. Riwayat penggunaan obat (Alternatif / NAPZA)
*Ya
*Tidak ada
9. Riwayat trauma atau kekerasan :
*Ada
*Tidak ada
10. Pemahaman tentang kesehatan (kondisi penyakit)
*Paham & patuh
*Paham & tidak patuh
*Tidak paham
*Tidak patuh
11. Kemampuan menerima perubahan (mekanisme koping)
*Mampu beradaptasi
*Tidak mampu beradaptasi
12. Aspek legal :
*Ada
*Tidak ada

KARS 2018
III. IDENTIFIKASI MASALAH – RISIKO.
1. Asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan
2. Over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan
3. Ketidakpatuhan pasien
4. Edukasi / pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit,
kondisi penyakit, dan rencana pengobatan
5. Kurang dukungan keluarga
6. Penurunan determinasi pasien (tingkat keparahan / komplikasi
meningkat)
7. Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat
8. Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria atau ditunda
9. Lain-lain : ………………………………………………………

IV. IDENTIFIKASI SASARAN / HARAPAN PASIEN

1. Diagnosis
2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Fungsi Fisik, Mental
4. Lain2

V. PERENCANAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN.

1. Jabarkan Sasaran MPP
2. Langkah2 terkait kebutuhan dan sasaran hasil asuhan pasien
3. Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan yang digunakan
4. Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
5. Rencanakan pemberian informasi kepada pasien/keluarga untuk
pengambilan keputusan
6. Rencanakan keterlibatan pasien/keluarga dalam asuhan
7. Monitor pembiayaan dan penjaminan pasien
8. Lain-lain : ………………………………………………………………………

*****

KARS 2018