TINJAUAN KASUS

Hari/ tanggal pengkajian : Rabu,15 Januari 2020

Ruang : Dolok Martimbang
Hari/tanggal di rawat : 23 Desember 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “R”
Insial : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Selamat IV No 41 Sukarame Medan
Agama : Buddha
Informan : Klien
No RM : 03.82.34

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama ( saat di kaji ) :
Klien mengatakan cepat tersinggung dan ingin mengamuk, emosi labil.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? (Ya)
Klien mengatakan pernah masuk Rumah sakit jiwa 2 kali
2. Pengobatan sebelumnya ( Kurang berhasil )
Klien mengatakan sepulang dari Rumah sakit, klien tidak meminum obat
dengan teratur.
3. Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik seperti aniaya kekerasan
dalam keluarga
Masalah keperwatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ( Tidak Ada )
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang di alami dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

klien merasa tidak diperdulikan oleh keluarga

Masalah Keperawatan : Koping Individu in efectif

IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital

 TD = 110/70 mmHg
 N = 80 x/m
 S = 370C
 RR = 20 x/m

2. Keluhan fisik ( Tidak Ada )

Masalah keperawatan : Tidak Ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Meninggal (Laki)
: Meninggal (Pr)
: tinggal serumah

Penjelasan :
Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara
2. Konsep diri:
a. Citra tubuh
Klien mengatakan anggota tubuhnya baik dan klien menyukai tubuhnya apa
adanya
b. Identitas diri
Klien dapat menyebutkan nama dan identitas Klien
c. Peran
Klien mengatakan berperan sebagai anak ke-3 dalam keluarga. Klien belum
menikah. Biasanya klien membantu pekerjaan ibunya di rumah seperti
mencuci, menyapu dan membantu Ibunya dalam beraktivitas
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang berkumpul bersama
keluarganya
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan orang lain
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan social
a) Orang yang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ayahnya.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien tidak mau ikut berperan aktif dalam kegiatan kelompok.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/
pasien lain
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien berkeyakinan Budha dan menganut nilai-nilai agama sejak kecil
Kegiatan ibadah jarang dilakukan selama dirumah sakit
Masalah Keperawatan : Tidak Ada.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien cukup rapi,rambut rapi kemudian menggunakan baju yang
seharusnya, dan mandi 2 kali dalam sehari. Klien cukup memperhatikan
penampilannya.
2. Pembicaraan
Isi Pembicaraan sesuai dengan topik pembicaraan dan mudah dimengerti
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik
Klien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada di rumah sakit
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih tinggal di Rumah Sakit.
5. Afek
Afek klien labil, cepat marah dan tersinggung.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara klien baik, namun kontak mata tajam.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
7. Persepsi
Klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan aneh ataupun melihat
bayangan-bayangan aneh juga.
8. Proses pikir
Proses fikir klien sesuai
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
Compos mentis (Klien sadar akan dirinya)
 Tingkat kesadaran klien baik dan klien tidak mengalami disorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang. Buktinya klien masih mengingat tanggal masuk rumah
sakit dan dia tahu berada di ruang Dolok Martimbang.
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien mampu menjelaskan
kegiatan sehari-hari dan juga menceritakan pengalaman-pengalaman saat sebelum
masuk rumah sakit.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi Klien baik karena masih dapat berhitung dan dapat menjawab
perhitungan sederhana yang diberikan perawat.
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian klien dapat menilai yang baik dan buruk Daya tilik diri
Klien mengatakan dirinya sehat dan tidak semestinya dibawa ke Rumah Sakit.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan tanpa bantuan.
2. BAK/BAB
Klien dapat defekasi atau berkemih tanpa bantuan dengan frekueansi kurang
lebih 4x sehari.
3. Mandi
Klien bisa mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian/berhias
Klien dapat berpakaian dengan rapi tanpa bantuan orang lain.
5. Istirahat dan tidur
Klien tidak mengalami gangguan tidur. Klien tidur siang 4-5 jam dan untuk
tidur malam 8-9 jam. Aktivitas sebelum tidur biasanya pasien hanya berjalan-
jalan dan mengobrol bersama teman sekamar maupun perawat.
6. Penggunaan obat
 Untuk pengguanaan obat Klien tidak membutuhkan bantuan karena Klien bisa
melakukannya sendiri dan mengetahui obat-obat yang di konsumsi
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan pemeriksaan kesehatan hanya dilakukan didalam ruangan oleh
perawat
8. Aktivitas di dalam rumah
Menyapu rumah
9. Aktivitas di luar rumah

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping maladaptif karena klien mengatakan saat dia mengalami
masalah biasanya klien merusak barang-barang di sekitarnya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dukungan kelompok
Klien mengatakan keluarga dan saudaranya mendukung untuk kesembuhannya
b. Masalah hubungan dengan lingkungan
Klien megatakan mengalami masalah dengan lingkungan karena sering diejek
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan putus sekolah sejak SD.
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien tidak bekerja
e. Masalah ekonomi
Klien mengatakan hidupnya dan keluarganya masih mampu dan berkecukupan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
Terapi medik : - Clozapine
- Resperidon
XI. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1. DS :
 Klien mengatakan pernah memukul ayah dan Perilaku Kekerasan
Ibunya
 Keluarga mengatakan sebelum masuk RS
klien marah – marah,mengamuk
 Keluarga mengatakan klien jika mempunyai
masalah dan tidak bisa ditahan lagi klien kemudian
menjadi mengamuk atau merusak barang-barang
yang ada.
DO :
 Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam
2. DS :
 Klien mengatakan merasa bersalah atas perilakunya Gangguan konsep
terhadap ibu dan ayahnya dri : harga diri
 Merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya rendah
 Pasien merasa keluarga tidak peduli kepada dirinya
DO :
 Kesadaran klien terfokus
 Tidak mau bergabung dengan pasien lain
Pohon Masalah

Perilaku Kekerasan

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Koping Individu Inefektif

Regimen Terapeutik Inefektif

Koping Keluarga Inefektif

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Keperawatan
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
 B. Rencana tindakan
Diagnosa TUM Tindakan Strategi Pelaksanaan
keperawata TUK
n
Resiko TUM: Klien tidak melakukan 1. Bina hubungan SP 1 : Membina
Perilaku tindakan kekerasan saling percaya hubungan saling
Kekerasan TUK: 2. Diskusikan percaya, identifikasi
1. Klien dapat bersama pasien penyebab perasaan
mengidentifikasi penyebab penyebab perilaku marah, tanda dan
perilaku kekerasan kekerasan saat ini gejala yang
2.Klien dapat mengidentifikasi dan yang lalu dirasakan, perilaku
tanda-tanda perilaku kekerasan 3. Diskusikan kekerasan yang
3. Klien dapat menyebutkan perasaan pasien jika dilakukan, akibatnya
jenis perilaku kekerasan yang terjadi penyebab serta cara mengontrol
pernah dilakukannya perilaku kekerasan secara fisik 1.
4.Klien dapat menyebutkan 4. Diskusikan SP 2 : Latihan
akibat dari perilaku kekerasan bersama pasien mengontrol perilaku
yang dilakukannya perilaku kekerasan kekerasan secara fisik
5. Klien dapat menyebutkan yang biasa dilakukan 2, yaitu : evaluasi
cara mencegah/mengontrol pada saat marah latihan nafas dalam,
perilaku kekerasannya 5. Diskusikan latih cara fisik ke-2
6. Klien dapat bersama pasien pukul kasur dan
mencegah/mengontrol perilaku akibat perilakunya bantal, susun jadwal
kekerasannya secara fisik, 6. Diskusikan kegiatan harian cara
spiritual, sosial, dan dengan bersama pasien cara kedua.
terapi psikofarmaka. mengontrol perilaku SP 3: Latihan
kekerasan mengontrol perilaku
7. Latih pasien kekerasan secara
mengontrol perilaku sosial/verbal, yaitu :
kekerasan evaluasi jadwal
8. Latih pasien harian untuk dua cara
mengontrol perilaku fisik, latihan
kekerasan secara mengungkapkan rasa
sosial/verbal marah secara verbal,
9. Latih mengontrol susun jadwal latihan
perilaku kekerasan mengungkapkan
secara spiritual marah secara verbal.
10. Latih mengontrol SP 4 : Latihan
perilaku kekerasan mengontrol perilaku
dengan patuh minum kekerasan secara
obat spiritual, yaitu :
11. Ikut sertakan diskusikan hasil
pasien dalam Terapi latihan mengontrol
Aktivitas Kelompok perilaku kekerasan
Stimulasi Persepsi secara fisik dan
mengontrol perilaku sosial/verbal, latihan
kekerasan. beribadah/berdoa,
buat jadwal latihan
beribadah/berdoa.
SP 5 : Latihan
mengontrol perilaku
kekerasan dengan
obat, yaitu : evaluasi
jadwal kegiatan
harian pasien untuk
cara mencegah marah
yang sudah dilatih,
latih pasien minum
obat secara teratur
dengan prinsip lima
 benar disertai
penjelasan guna obat
dan akibat berhenti
minum obat, susun
jadwal minum obat
secara teratur.
Gangguan TUM: klien memiliki konsep 1. Menggali hal-hal SP 1 : Mendiskusikan
konsep diri : diri yang positif yang kemampuan dan
harga diri TUK: melatarbelakangi aspek positif yang
rendah 1. Melakukan pengkajian terjadinya harga diri dimiliki pasien,
terhadap hal-hal yang rendah pada klien. membantu pasien
melatarbelakangi terjadinya 2. Tingkatkan menilai kemampuan
harga diri rendah pada klien kesadaran tentang yang masih sapat
(faktor predisposisi, faktor hubungan positif digunakan,
presipitasi, penilaian terhadap antara harga diri membantu pasien
stressor, sumber koping, dan rendah dan memilih/menetapkan
mekanisme koping klien). pemecahan masalah kemampuan yang
2. Klien dapat meningkatkan yang efektif. akan dilatih, melatih
kesadaran tentang hubungan 3. Berikan dorongan kemampuan yang
positif antara harga diri dan pada keterampilan sudah dipilih dan
pemecahan masalah yang perawatan diri untuk menyusun jadwal
efektif. harga diri pelaksanaan
3. Klien dapat melakukan kemampuan yang
identifikasi terhadap telah dilatih dalam
kemampuan positif yang rencana harian.
dimilikinya. SP 2 : Melatih pasien
melakukan kegiatan
lain yang sesuai
dengan kemampuan
pasien.
 C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Nama Pasien : Tn"R”

2. Umur : 37 Tahun
3. Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
4. Ruangan : Dolok Martimbang
5. No. RM : 03.82.34

DX Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

SP
1 16 Januari 14.00 SP 1 1. Membina hubungan saling S : Klien
percaya mengatakan tenang
14.15 2. Mendiskusikan bersama dan lega setelah
pasien penyebab resiko berbincang-bincang
perilaku kekerasan saat ini dengan perawat
dan yang lain tentang perasaan
15.00 3. Mendiskusikan perasaan marahnya
pasien jika terjadi penyebab O:
resiko perilaku kekerasan - Klien tampak
4. Mendiskusikan bersama tenang, dan
15.15 pasien resiko perilaku berkomunikasi
kekerasan yang biasa lancar
dilakukan pada saat marah A : RPK (+)
5. Mendiskusikan bersama P : Lanjutkan ke SP
15.25 pasien akibat perilakunya 2
RTL :
1. Mendiskusikan
cara mengontrol
resiko perilaku
kekerasan
 2. Melatih cara
mengontrol
resiko perilaku
kekerasan
secara fisik
( latihan napas
dalam, pukul
bantal/Kasur )
Dan secara
verbal
16 Januari 15.30 SP 2 1. Mendiskusikan cara S : Klien
mengontrol resiko perilaku mengatakan
kekerasan mengerti cara
15.35 2. Melatih cara mengontrol mengontrol resiko
resiko perilaku kekerasan perilaku kekerasan
secara fisik ( latihan napas O:
dalam, pukul bantal/Kasur ) - Klien tampak
Dan secara verbal mengerti
- Klien mampu
melakukan
latihan napas
dalam dan
pukul
bantal/Kasur,
dan secara
verbal
A : RPK (+)
P : Lanjutkan ke SP
3
RTL :
1. Melatih cara
 mengontrol
perilaku
kekerasan
secara spiritual
dan
psikofarmaka
( patuh minum
obat)
16 Maret 16.00 SP 3 1. Melatih cara mengontrol S : Klien
2019 resiko perilaku kekerasan secara mengatakan
spiritual dan psikofarmaka mengerti cara
( patuh minum obat ) mengontrol resiko
perilaku kekerasan
secara spiritual dan
patuh minum obat
O:
- Klien tampak
tidak
menjalankan
ibadah
- Klien tampak
patuh minum
obat
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
mengulang SP 1 –
SP 3
2 17 Januari 14.30 SP1 1. Lakukan pendekatan dengan S : Klien
2019 WIB baik, menerima klien apa mengatakan tenang
adanya dan bersikap empati dan lega setelah
 2. Cepat mengendalikan berbincang-bincang
perasaan dan reaksi dengan perawat
perawatan diri sendiri tentang perasaannya.
misalnya rasa marah ,empati. O : Klien tampak
3. Sediakan waktu untuk tenang, dan
berdiskusi dan bina hubungan berkomunikasi
yang sopan. lancar
4. Berikan kesempatan kepada A : SP 1 belum
klien untuk merespon. tercapai
Pp : Lanjutkan SP 2
ada kontrak waktu
pertemuan
berikutnya.
Pk : Anjurkan klien
untuk dapat
menyapa perawat
jika bertemu dan
percaya jika perawat
akan membantu
masalah yang
dihadapi
RTL : SP 1 Klien
dapat mengenali dan
mengekspresikan
emosinya

17 Januari 15.00 SP 2 S : Klien

2019 WIB 1. Tunjukan emosional yang mengatakan senang
sesuai dapat berbincang-
2. Gunakan tekhnik komunikasi bincang.
terapeutik terbuka, O : Klien tampak
 3. Bantu klien mengekspresikan tenang dan
perasaannya menyatakannya
4. Bantu klien secara verbal.
mengidentifikasikan situasi A : HDR (+) SP 1
kehidupan yang tidak berada belum tercapai
dalam kemampuan dan Pp : Lanjtkan SP 3
mengontrolnya adakan kontrak
5. Dorong untuk menyatakan waktu pertemuan
secara verbal perasaan – berikutnya.
perasaan yang berhubungan Pk : Anjurkan klien
dengan ketidak mampuannya. mampu
berkomunikasi,
mampu memulai
berbicara dan tidak
canggung.
RTL : SP 2 Klien
dapat memodifikasi
pola kognitif yang
negative

17 Januari 15.30 SP 3 1. Diskusikan masalah yang S : Klien

2019 WIB dihadapi klien dengan mengatakan diskusi
memintanya untuk ini dapat memotivasi
menyimpulkannya dirinya
2. Identifikasi pemikiran negatif O : Klien dapat
klien dan bantu untuk berkomunikasi
menurunkan melalui interupsi A : HDR (+) SP 3
dan substitusi belum tercapai
3. Evaluasi ketetapan persepsi Pp : Lanjutkan ke
logika dan kesimpulan yang SP 4
dibuat klien Pk : Anjurkan klien
 4. Kurangi penilaian klien yang untuk
negatif terhadap dirinya mempertahankan
5. Bantu klien menerima nilai hubungan saling
yang dimilikinya atau percaya berinteraksi
perilakunya atau perubahan secara terarah.
yang terjadi pada dirinya. RTL : SP 3 Klien
dapat berpartisipasi
dalam mengambil
keputusan yang
berkenan dengan
perawatan dirinya
dan dapat
melakukan kegiatan
secara terjadwal.
17 Januari 16.00 SP 4 1. Libatkan klien dalam S: Klien mengatakan
2019 WIB menetapkan tujuan yang sudah bisa mengepel
ingin dicapai dan menyapu setiap
2. Motivasi klien untuk kali makan.
membuat jadwal aktivitas O:
perawatan dirinya  Klien dapat
3. Berikan privasi sesuai melaksanakan
kebutuhan yang ditentukan dengan baik
4. Berikan reinsforcement  Klien mampu
posotif tentang pencapaian menyapu dan
kegiatan yang telah sesuai mengepel lantai
dengan keputusan yang bersama teman
ditentukannya lainya.
A : HDR (+)
P : Intervensi
dilanjutkan dari SP
1-SP 4
RTL : Mengulang
kembali SP 1 – SP4