PENYAKIT SINUSITIS

Disusun Sebagai Penugasan Mata Kuliah Fisiologi

Dosen Pembimbing :Ns.Novita ,S,Kep (In Nursing)

Disusun Oleh :

SANDI EKO PRASETYO

NIM : 202002T006

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATAN PROGRAM NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2020
 ABSTRAK
Sinusitis yang merupakan salah satu penyakit THT, Sinusitis adalah
peradangan pada membran mukosa yang menyerang sinus paranasal
dan kavitas nasal. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
mengenai data karakteristik Sinusitis berdasarkan usia, jenis
kelamin, gejala klinis dan komplikasi. Pada penelitian ini
menggunakan metode penelitian deskriptif bersifat retrospective
pada pasien Sinusitis. Penelitian ini pengambilan sampel
menggunakan data sekunder berupa rekam medis. Sampel yang tidak
memenuhi criteria inklusi atau memenuhi criteria ekslusi tidak
dimasukkan dalam penelitian ini. Kemudian data sekunder yang
telah di peroleh akan diolah menggunakan aplikasi software SPSS
dan kemudian hasilnya akan di analisa secara deskriptif. Dari sampel
yang diperleh data bahwa umur penderita Sinusitis yang terbanyak
adalah pada umur 30-40 tahun yaitu sebesar 33,6% dan umur yang
paling jarang menderita adalah umur lebih dari 60 tahun yaitu
sebesar 4,2%. Penderita dengan jenis kelamin laki-laki sebesar
58,3% dan wanita sebesar 41,7%. Gejala yang peling banyak di
alami oleh penderita Sinusitis adalah Obstruksi hidung sebesar
60,4% dan yang peling jarang adalah gejala kelainan penciuman
sebesar 2,1%. Pasien Sinusitis di RSUP Sanglah pada April 2015
sampai April 2016 jarang mengalami komplikasi. Penelitian ini
menunjukkan bahwa prevalensi pasien sinusitis sesuai karakteristik
umum perlu untuk diteliti lebih lanjut. Hal itu diperlukan untuk
mengurangi prevalensi yang tinggi, sehingga mampu menurunkan
angka morbiditas maupun mortalitas pada pasien Sinusitis.

Kata Kunci : Karakteristik, Sinusitis,

 ABSTRACT

Sinusitis is one of the ENT diseases, Sinusitis is an inflammation of

the mucous membranes which invade the paranasal sinuses and nasal
cavity. This study was conducted to determine the characteristic data
of sinusitis patients based on age, sex, clinical symptoms, and
complication at Sanglah Hospital in april 2015 until april 2016.
Sampling using secondary data from medical records. Samples that
do not meet the inclusion criteria or meet the exclusion criteria were
not included in this study. Secondary data that have been obtained
will be processed using SPSS software application an then the result
will be analyzed descriptively. From samples obtained, data show
that patient age sinusitis that most are in the 30-40 year age that is
equal to 33,6%, and the most rarely suffer age over 60 year of age
4,2%. Patients with male sex as much as 58,3% and as much as
48,6% women. Symptoms most commonly on patients sinusitis are
symptoms congestion 60,4% and the most rare are symptoms of
malfunction of nose 2,1%. Patients Sinusitis on RSUP Sanglah on
April 2015 until April 2016 rarely suffer compication. This study
shows that the prevalence of sinusitis patients appropriate general
characteristics need to be further investigated. It was necessary to
reduce the prevalence is high, so as to decrease the morbidity and
mortality on sinusitis.

Keywords: Characteristics, Sinusitis,

PENDAHULUAN

Sebagian besar infeksi virus penyebab pilek seperti common cold dapat
menyebabkan suatu sumbatan pada hidung, yang akan hilang dalam beberapa hari.
Namun jika terjadi peradangan pada sinusnya dapat muncul gejala lainnya
seperti    Infeksi sinus seperti yang kita ketahui kini lebih jarang dibandingkan era
pra-antibiotik..

 Sinus atau sering pula disebut dengan sinus paranasalis adalah rongga udara

yang terdapat pada bagian padat dari tulang tenggkorak di sekitar wajah, yang
berfungsi untuk memperingan tulang tenggkorak. Rongga ini berjumlah empat
pasang kiri dan kanan. Rasa sakit di bagian dahi, pipi, hidung atau daerang diantara
mata terkadang dibarengi dengan demam, sakit kepala, sakit gigi atau bahan
kepekaan indra penciuman kita merupaan salah satu gejala sinusitis.

Terkadang karena gejala yang kita rasakan tidak spesifik, kita salah
mengartikan gejala-gejala tersebut dengan penyakit lain sehingga membuat penyakit
sinusitis yang diderita berkembang tanpa diobati. Untuk lebih mengenal lagi tetang
sinusitis dan pengobatannya, berikut uraiannya.
PEMBAHASAN

1.Pengertian Sinusitis

Sinusitis adalah penyakit yang terjadi di daerah sinus. Sinus itu sendiri adalah
rogga udara yang terdapat di area wajah yang terhubung dengan hidung. Fungsi dari
rongga sinus sendiri adalah untuk menjaga kelembapan hidung dan menjaga
pertukaran udara di daeranh hidung. Rongga sinus sendiri terdiri dari 4 jenis yaitu :
1. Sinus Frontal, terletak di atas meja dibagian tengah dari masing-masing alis
2. Sinus Maxillary, terletak diantara tulang pipi, tepat di sampig hisung
3. Sinus Ethmooid, terletak di antara mata, tepat dibelakang tulang hidung
4. Sinus Sphenoid, terletak dibelakang sinus ethmoid dan di belakang mata
Didalam rongga sinus terdapat lapisan yang terdiri dari bulu-bulu halus yang disebut
dengan cilia. Fungsi cilia ini adalah untuk mendorong lender yang diproduksi
didalam sinus menuju kesaluran parnafasan. Gerakan cilia mendorong lender ini
berguna untuk membersihkan saluran nafas dari kkotoran ataupun organism yang
mungkin ada. Ketika lapisan rongga sinus yang menyebabkan lender terperangkap di
rongga sinus dan menjadi tempat tumbuhnya bakteri. Jadi sinusitis terjadi apabila
terjadi peradangan didaerah lapisan rongga sinus yang menyebabkan lender
erperangkap dirongga sinus dan menadi tempat tumbuhya bekteri.
Sinusitas sendiri dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu :
1. Sinusitas Akut : gejala dirasakan selama 2-8 minggu
2. Sinusitas Kronis : biasanya gejala dirasakan lebih dari 8 minggu.
2. Penyebab Sinusitis
Sinusitis akut dapat disebabkan oleh kerusakan lapisan rongga sinus akibat
infeksi atau tindakan bedah. Sedangkan sinusitis subakut biasanya disebakan oleh
infeksi atau tidakan bedah. Sedangkan sinusitis kronis biasanya di sebabkan oleh
infeksi bakteri. Sinusitis dapat terjadi akibat dari beberapa faktordibawah ini :

1. Bulu-bulu halus didalam rongga sinus (cilia) tidak bekerja secara maksimal
akibat kondisi medis tertentu
2. Flu dan alergi menyebabkan lender diproduksi secara berlebihan atau menutupi
rogga sinus
3. Adanya kelainan pada sekat rongga hidun, kelainan tulang ataupun polip pada
hidung dapat menutupi rongga sinus.

Selain hal tersebut di atas, apapun yang dapat menyebabkan bengkak mendorong
lendir dapat menyebabkan sinusitas. Hal ini biasanya disebabkan oleh perubahan
pada suhu dan tekanan udara. Alergi, penggunaan penyemprot hidung secara
berlebihan, merokok, berenang, atau menyelam dapat meningkatkan resiko terkena
sinusitis. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada
(maksilaris,etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis).

1. Sinusitis maksilaris menyebabkan nyeri pipi tepat di bawah mata, sakit gigi
dan sakit kepala.
2. Sinusitis frontalis menyebabkan sakit kepala di dahi.
3. Sinusitis etmoidalis menyebabkan nyeri di belakang dan diantara mata serta
sakit kepala di dahi. Peradangan sinus etmoidalis juga bisa menyebabkan nyeri
bila pinggiran hidung di tekan, berkurangnya indera penciuman dan hidung
tersumbat.
4. Sinusitis sfenoidalis menyebabkan nyeri yang lokasinya tidak dapat dipastikan
dan bisa dirasakan di puncak kepala bagian depan ataupun belakang, atau
kadang menyebabkan sakit telinga dan sakit leher.
3  Tipe Sinusitis
Sinusitis dapat dibagi menjadi dua tipe besar yaitu berdasarkan lamanya
penyakit (akut, subakut, khronis) dan berdasarkan jenis peradangan yang terjadi
(infeksi dan non infeksi). Disebut sinusitis akut bila lamanya penyakit kurang dari 30
hari. Sinusitis subakut bila lamanya penyakit antara 1 bulan sampai 3 bulan,
sedangkan sinusitis khronis bila penyakit diderita lebih dari 3 bulan. Sinusitis infeksi
biasanya disebabkan oleh virus walau pada beberapa kasus ada pula yang disebabkan
oleh bakteri. Sedangkan sinusitis non infeksi sebagian besar disebabkan oleh karena
alergi dan iritasi bahan bahan kimia. Sinusitis subakut dan khronis sering merupakan
lanjutan dari sinusitis akut yang tidak mendapatkan pengobatan adekuat.

SINUSITIS AKUT

A. Gejala Subyektif Biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas (terutama
pada anak kecil), berupa pilek dan batuk yang lama, lebih dari 7 hari. Gejala
subyektif terbagi atas gejala sistemik yaitu demam dan rasa lesu, serta gejala lokal
yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke
nasofaring (post nasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagi hari,
nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke tempat lain.

1. Sinusitis Maksilaris

Sinus maksila disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus yang sering
terinfeksi oleh karena merupakan sinus paranasal yang terbesar, dasar sinus maksila
adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan
sinusitis maksila.Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri biasanya
sesuai dengan daerah yang terkena. Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah
kelopak mata dan kadang menyebar ke alveolus (rongga atau ceruk kecil, spt rongga
dl rahang tempat akar gigi tertanam) hingga terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di
dahi dan depan telinga.
Wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya
sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan
menusuk. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk.

2. Sinusitis Ethmoidalis

Sinusitus ethmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak. Gejala berupa
nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri
dibola mata atau belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis.

3. Sinusitis Frontalis

Gejala subyektif terdapat nyeri kepala yang khas, nyeri berlokasi di atas alis
mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian
perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa
dahi terasa nyeri bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita.

4. Sinusitis Sfenoidalis

Pada sinusitis sfenodalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex, oksipital, di

belakang bola mata dan di daerah mastoid.
SINUSITIS SUBAKUT

Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang akutnya
(demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda. Pada pemeriksaan transiluminasi
tampak sinus yang sakit, suram atau gelap. Terapinya mula-mula diberikan
medikamentosa (obat-obatan atau perawatan penyakit), bila perlu dibantu dengan
tindakan, yaitu diatermi atau pencucian sinus.

SINUSITIS KRONIS

Sinusitis kronis berbeda dengan sinusitis akut dalam berbagai aspek,

umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan medikamentosa saja. Harus dicari
faktor penyebab dan faktor predisposisinya (keadaan mudah terjangkit oleh pnyakit).
Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa
hidung. Perubahan tersebut juga dapat disebabkan oleh alergi, sehingga
mempermudah terjadinya infeksi, dan infeksi menjadi kronis apabila pengobatan
sinusitis akut tidak sempurna.

A.  Gejala Subjektif

Bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari :

- Gejala hidung hidung biasanya sedikit tersumbat.
- Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan.
- Gejala telinga berupa pendengaran terganggu
- Ada nyeri atau sakit kepala.
- Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.
- Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa bronkhitis atau
bronkhiektasis atau asma bronkhial.
4  Gejala Sinusitis
Gejala sinusitis yang paling umum adalah sakit kepala, nyeri pada daerah
wajah, serta demam. Hampir 25% dari pasien sinusitis akan mengalami demam yang
berhubungan dengan sinusitis yang diderita. Gejala lainnya berupa wajah pucat,
perubahan warna pada ingus, hidung tersumbat, nyeri menelan, dan batuk. Beberapa
pasien akan merasakan sakit kepala bertambah hebat bila kepala ditundukan ke
depan. Pada sinusitis karena alergi maka penderita juga akan mengalami gejala lain
yang berhubungan dengan alerginya seperti gatal pada mata, dan bersin bersin.

Gejala lain yang ditimbulkan dari sinusitis adalah :

1. Rasa sakit atau adanya tekanan didaerah dahi, pipi, hidung dan diantara mata
2. Sakit kepala
3. Demam
4. Hidung mampet
5. Berkurangnya indra penciuman
6. Batuk, biasanya akan memburuk saat malam
7. Nafas berbau (halitosis)
8. Sakit gigi Gejala sinusitis pada anak-anak meliputi :
9. Timbul flu atau penyakit pernafasan yang mekin memburuk
10. Demam tinggi disertai dengan adanya lendir perafasan yang berwarna gelap
11. Adanya pernafasan dengan atau tanpa adanya flu lebih dari 10 hari dan tidak
membaik
5  Diagnosa Sinusitis

Sinusitis sebagian besar sudah dapat didiagnosa hanya berdasarkan pada

riwayat keluhan pasien serta pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter. Pada
pemeriksaan fisik akan ditemukan adanya kemerahan dan pembengkakan pada
rongga hidung, ingus yang mirip nanah, serta pembengkakan disekitar mata dan dahi.
Untuk penetapan diagnose sinusitis, dokter biasanya akan melakukan pemeriksaan
berikut :
1. mencari adanya polip dihidung
2. menyinari rongga sinus dengan cahaya (transiluminasi) utuk melihat
adanya gv perdagangan
3. mengetuk rongga sinus utuk melihat adanya infeksi
4. melihat kedalam rongga sinus melalui pemeriksaan fiberoptik (disebut juga
dengan endoscopy). Hali ini biasanya dilakukan oleh dokter spesialis THT.
Jika anak menderita sinusitis kronis atau yang berulang (sering kambuh) maka tes-tes
berikut perlu juga dilakukan :
1. Tes alergi
2. Tes HIV atau es untuk melihat rendahnya fungsi imun
3. Tes untuk melihat fungsi cilia

6.  Pengobatan Sinusitis

Untuk sinusitis yang disebabkan oleh karena virus maka tidak diperlukan
pemberian antibiotika. Obat yang biasa diberikan untuk sinusitis virus adalah
penghilang rasa nyeri seperti parasetamol dan dekongestan. Curiga telah terjadi
sinusitis infeksi oleh bakteri bila terdapat gejala nyeri pada wajah, ingus yang
bernanah, dan gejala yang timbul lebih dari seminggu. Sinusitis infeksi bakteri
umumnya diobati dengan menggunakan antibiotika. Pemilihan antibiotika
berdasarkan jenis bakteri yang paling sering menyerang sinus karena untuk
mendapatkan antibiotika yang benar benar pas harus menunggu hasil dari biakan
kuman yang memakan waktu lama. Lima jenis bakteri yang paling sering
menginfeksi sinus adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pyogenes. Antibiotika yang dipilih harus dapat membunuh kelima jenis kuman ini.
Beberapa pilihan antiobiotika antara lain amoxicillin, cefaclor, azithromycin, dan
cotrimoxazole. Jika tidak terdapat perbaikan dalam lima hari maka perlu
dipertimbangkan untuk memberikan amoxicillin plus asam klavulanat. Pemberian
antibiotika dianjurkan minimal 10 sampai 14 hari. Pemberian dekongestan dan
mukolitik dapat membantu untuk melancarkan drainase cairan mukus. Pada kasus
kasus yang khronis, dapat dipertimbangkan melakukan drainase cairan mukus dengan
cara pembedahan. Pengobatan lain yang bisa dilakukan :
1. Suntikan alergi
2. Menghindari mencetus alergi
3. Semprotan hidung yang mengandung kortikosteroid untukmembantu
mengurangi bengkak di rongga sinus, terutama karena adanya olip ataupun
alergi
4. Antibiotik dapat diberikan apabila terjadi hal-hal berikut ini :
5. Anak dengan kondisi pilek biasaya disertai dengan batuk yang tidak kunjung
membaik setelah 2-3 minggu
6. Demam dengan suhu tubuh lebih dari 390 C
7. Adanya bengkak yang parah di area sekitar mata
8. Sakit kelapa atau sakit di  daerah wajah
7 . Cara Mencegah Sinusitis
Yang paling mudah, jangan sampai terkena infeksi saluran nafas. Rajin-rajin
cuci tangan karena tindakan sederhana ini terbukti efektif dalam mengurangi risiko
tertular penyakit saluran pernafasan. Selain itu, sedapat mungkin menghindari kontak
erat dengan mereka yang sedang terkena batuk pilek.
Bila anda memakai AC, sering-seringlah membersihkan penyaringnya agar
debu, jamur dan berbagai substansi yang mungkin dapat mencetuskan alergi dapat
dikurangi (walau tak mungkin dihilangkan seluruhnya). Demikian juga dengan karpet
dan sofa. Tingkatkan daya tahan tubuh dengan cukup istirahat dan konsumsi makanan
dan minuman yang memiliki nilai nutrisi baik. Selain itu, jangan lupa untuk minum
air dalam jumlah yang cukup. Kegiatan minum ini seringkali dilupakan orang padahal
air yang sehat merupakan salah satu sumber utama kesehatan tubuh kita.
Berolahraga yang teratur, khususnya setelah waktu subuh di mana udara pagi
saat itu masih jernih dan bersih. Perbanyak menghirup udara bersih, dengan cara
menghirup dan mengeluarkannya perlahan-lahan. Hal ini sangat bermanfaat selain
untuk menguatkan paru-paru juga untuk mengisi daerah sinus dengan oksigen.
Sehingga daerah-daerah sinus menjadi lebih bersih dan kebal terhadap berbagai
infeksi dan bakteri.

Dan yang tidak kalah pentingnya adalah segera kunjungi dokter bila terdapat
gejala-gejala yang mungkin merupakan gejala sinusitis. Diagnosa dan pengobatan
secara dini dan tepat akan mempercepat kesembuhan penyakit yang diderita.
 PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Sinusitis adalah penyakit yang terjadi di daerah sinus. Sinus itu sendiri adalah
rogga udara yang terdapat di area wajah yang terhubung dengan hidung. Fungsi dari
rongga sinus sendiri adalah untuk menjaga kelembapan hidung dan menjaga
pertukaran udara di daeranh hidung. Rongga sinus sendiri terdiri dari 4 jenis yaitu :
- Sinus Frontal, terletak di atas meja dibagian tengah dari masing-masing alis
- Sinus Maxillary, terletak diantara tulang pipi, tepat di sampig hisung
- Sinus Ethmooid, terletak di antara mata, tepat dibelakang tulang hidung
- Sinus Sphenoid, terletak dibelakang sinus ethmoid dan di belakang mata
Sinusitis akut dapat disebabkan oleh kerusakan lapisan rongga sinus akibat infeksi
atau tindakan bedah. Sedangkan sinusitis subakut biasanya disebakan oleh infeksi
atau tidakan bedah. Sedangkan sinusitis kronis biasanya di sebabkan oleh infeksi
bakteri. Sinusitis dapat dibagi menjadi dua tipe besar yaitu berdasarkan lamanya
penyakit (akut, subakut, khronis) dan berdasarkan jenis peradangan yang terjadi
(infeksi dan non infeksi). Disebut sinusitis akut bila lamanya penyakit kurang dari 30
hari. Sinusitis subakut bila lamanya penyakit antara 1 bulan sampai 3 bulan,
sedangkan sinusitis khronis bila penyakit diderita lebih dari 3 bulan. Sinusitis subakut
dan khronis sering merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak mendapatkan
pengobatan adekuat. Gejala lain yang ditimbulkan dari sinusitis adalah :

1. Rasa sakit atau adanya tekanan didaerah dahi, pipi, hidung dan diantara mata
2. Sakit kepala
3. Demam
4. Hidung mampet
5. Berkurangnya indra penciuman
6. Batuk, biasanya akan memburuk saat malam
7. Nafas berbau (halitosis)
8. Sakit gigi
Berolahraga yang teratur, khususnya setelah waktu subuh di mana udara pagi saat itu
masih jernih dan bersih. Perbanyak menghirup udara bersih, dengan cara menghirup
dan mengeluarkannya perlahan-lahan. Hal ini sangat bermanfaat selain untuk
menguatkan paru-paru juga untuk mengisi daerah sinus dengan oksigen. Sehingga
daerah-daerah sinus menjadi lebih bersih dan kebal terhadap berbagai infeksi dan
bakteri
 DAFTAR PUSTAKA

Sitorus Ratna, Yulia, 2005, Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah

Sakit Panduan Implementasi,. EGC, Jakarta
Ratna Sitorus, 2005, Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah
Sakit,. EGC, Jakarta
Doenges, M. G. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta 2000
Lab. UPF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan tenggorokan FK Unair, Pedoman
diagnosis dan Terapi Rumah sakit Umum Daerah dr Soetom FK Unair,
Surabaya
Prasetyo B, Ilmu Penyakit THT, EGC Jakarta
Damayanti dan Endang, Sinus Paranasal, dalam : Efiaty, Nurbaiti, editor.
Buku      Ajar Ilmu Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed. 5, Balai Penerbit
FK UI, Jakarta 2002, 115 – 119.
Endang Mangunkusumo, Nusjirwan Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor,
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher,
Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2002, 121 – 125.
Peter A. Hilger, MD, Penyakit Sinus Paranasalis, dalam : Haryono, Kuswidayanti,
editor, BOIES, buku ajar Penyakit THT, penerbit buku kedokteran EGC,
Jakarta, 1997, 241 – 258.
Ballenger. J. J., infeksi Sinus Paranasal, dalam : Penyakit Telinga, Hidung dan
Tenggorok Kepala dan Leher, ed 13 (1), Binaputra Aksara, jakarta, 1994,
232 – 241.
Cody. R et all, Sinusitis,dalam Andrianto P, editor, Penyakit telinga Hidung dan
Tenggorokan, Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1993, 229 – 241.