Lampiran 4c

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING LOKAL DESA

JUMLAH KEHADIRAN DI LOKASI TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AGUSMAN RIADI
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Karang / 03 Agustus 1984
Alamat : Kecamatan Banding Agung
Posisi : Pendamping Lokal Desa
Lokasi Tugas : Desa Sipatuhu, Sipatuhu Dua, Merbau, Penantian
Kecamatan Banding Agung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama Agustus 2020 telah melaksanakan

tugas sebagai Pendamping Lokal Desa selama 24 hari.
Izin : - hari
Cuti : - hari
Tanpa Keterangan : - hari

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
ternyata dikemudian hari ditemukan isi dari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia untuk dilakukan PHK (Pemutusan Hubungan Kerja).

Banding Agung, 31 Agustus 2020

Pendamping Lokal Desa
Kecamatan Banding Agung

AGUSMAN RIADI