PROGRAM PROFESI NERS

STIK MAKASSAR

BUKU PANDUAN & BUKU NILAI

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

TIM PENYUSUN
Suarni, S.Kep, Ns, M.Kep
Hardianti, S.Kep, Ns

TIM EDITOR
Dewi Purnama WIndasari, SKM, M.Kes
Andi Sani Silwanah, SKM, M.Kes
Nurleli, SKM, M.Kes

Program Profesi Ners

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, sehingga Buku Panduan dan
Buku Nilai Praktik Profesi Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners STIK Makassar ini
telah selesai disusun.
Buku Panduan dan Buku Nilai Praktik Profesi Keperawatan Gerontik ini disusun
dengan tujuan agar mahasiswa dapat memperoleh gambaran umum dan menjadikan buku
ini sebagai panduan untuk pelaksanaan praktik profesi Keperawatan Gerontik Panti Jompo
yang telah ditetapkan. Buku ini berisi tentang informasi umum, tujuan dan kompetensi,
proses bimbingan, proses pelaksanaan praktik, evaluasi dan format penilaian. Semoga
buku panduan ini dapat digunakan dalam proses pencapaian kemampuan mahasiswa
sesuai dengan tujuan dan komptensi yang diharapakan.

Wassalam

Tim Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan yang sesuai dengan visi Indonesia Sehat

bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kem ampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi -
tingginya. Keberhasilan pembangunan kesehatan ditandai dengan meningkatnya
beberapa aspek seperti kualitas sumber daya manusia, kualitas hidup,
kesejahteraan keluarga, dan masyarakat, serta usia harapan hidup. Salah satu
yang menjadi perhatian adalah meningkatnya usia harapan hidup masyarakat
yang akan berdampak kepada meningkatnya jumlah lanjut usia.
Peningkatan jumlah lansia di Indonesia tentunya perlu mendapat
perhatian yang serius dari pemerintah berkaitan dengan pelayanan sosial dan
pelayanan kesehatan terkait dengan proses menua yang menyebabkan
penurunan fisik, psikis, dan sosio-ekonomi pada lansia. Peningkatan ini membawa
pengaruh terhadap kehidupan sosial ekonomi masyarakat yaitu bagaimana lansia
dapat hidup sehat, produktif, dan mandiri.
Profesi keperawatan gerontik menerapkan konsep dasar dan teori-teori
terkait dengan gerontik dalam melakukan asuhan keperawatan gerontik sesuai
dengan masalah kesehatan yang lazim pada lansia di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan di institusi da komunitas. Mata ajar ini akan berguna dalam
melaksanakan pelayanan/ asuhan keperawatan pada lanjut usia di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan.
Buku panduan ini akan memberikan penjelasan mengenai tujuan
instruksional dan kompetensi, materi yang harus dikuasai mahasiswa, metode
pembelajaran profesi, tata tertib, lahan praktik, proses pelaksanaan praktik, siklus
praktik, tugas harian mahasiswa, dan evaluasi. Buku panduan ini juga
menyediakan format-format penilaian mahasiswa serta kriteria penilaiannya.
B. Tujuan
1. Tujuan instruksional umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gerontik, mahasiswa
dapat membiasakan penerapan asuhan keperawatan pada lansia sebagai
kelompok risiko ataupun yang mengalami masalah kesehatan pada tatanan
komunitas dengan pendekatan profesional.

Program Profesi Ners

2. Tujuan instruksional khusus
Setelah menyelesaikan mata ajar profesi keperawatan gerontik,
mahasiswa diharapkan mampu memberdayakan lansia, keluarga, dan
kelompok dalam asuhan keperawatan lansia dengan masalah yang lazim
terjadi pada lansia di Indonesia, dengan pendekatan prosedur keperawatan:
a. Mengkaji dengan benar kesehatan lansia individu, lansia dalam keluarga,
dan lansia dalam kelompok dengan menggunakan format pengkajian
yang sesuai.
1.) Mengidentifikasi data yang diperlukan baik individu maupun kelompok
2.) Mengumpulkan data atau melakukan verifikasi data lansia dalam satu
lokasi tertentu.
3.) Menganalisis data yang telah diperoleh
4.) Menentukan masalah keperawatan yang telah diprioritaskan
b. Membuat rencana asuhan keperawatan individu, keluarga, dan kelompok
lansia dengan menggunakan strategi intervensi yang tepat.
c. Memprioritaskan rencana asuhan keperawatan individu, keluarga, dan
kelompok dengan metode prioritas yang tepat.
d. Melakukan tindakan keperawatan (terapi aktivitas) dengan benar sesuai
dengan masalah keperawatan lansia yang ditemukan
e. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan sasaran dengan
memperhatikan standar etik dan legal.
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu, keluarga, dan kelompok,
dengan menggunakan prinsip pendidikan kesehatan dengan benar.
g. Melakukan teknik komunikasi terapeutik dengan lansia pada sasaran
individu, keluarga, dan kelompok.
h. Melakukan kerjasama dengan unsur terkait dlam mengoptimalkan
kesehatan lansia pada semua sasaran.
i. Merespon terhadap hasil evaluasi proses dan hasil yang ditampilkan oleh
individu, keluarga, dan kelompok lansia.
j. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan dengan tepat dan akurat.

Program Profesi Ners

 BAB II
KOMPETENSI

A. Kompetensi
a. Melatih senam lansia
b. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
c. Penyuluhan kesehatan lansia
d. Membantu menyelesaikan masalah kesehatan lansia
e. Mengidentifikasi lansia High Risk
f. Meningkatkan ketakwaan
B. Tugas
Individu
Membina 2 klien kelolaan dengan dua kasus yang berbeda
Kelompok
1. Pendidikan kesehatan
2. Terapi aktivitas kelompok (sesuai kondisi lansia)
3. Seminar kasus/refarat untuk tiap kelompok
C. Tata Tertib
1. Kehadiran praktek sebanyak 100% dengan waktu praktek 6 hari kerja selama
2 minggu. Lama praktek mulai dari pukul 07.30-14.00 WITA.
2. Toleransi keterlambatan ke tempat praktek adalah 15 menit, jika tidak, akan
dianggap tidak hadir atau harus dengan persetujuan koordinator profesi
keperawatan gerontik.
3. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktek dari awal hingga akhir
4. Pakaian yang digunakan adalah seragam praktek profesi Ners lengkap
dengan atribut.
5. Laporan wajib dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah program profesi
keperawatan gerontik berakhir. Bagi yang tidak mengumpulkan dalam kurun
waktu tersebut, maka dianggap tidak mengikuti program profesi ners dan
wajib mengulang.
6. Apabila mahasiswa sakit, harus mengganti praktek pada periode yang
ditentukan oleh bagian akademik atau bagian profesi Ners, yaitu sakit=1 hari,
izin=1 hari, alpa=2 hari.
7. Apabila tidak lulus supervisi maka diberikan kesempatan mengulang 1 kali.

Program Profesi Ners

 BAB III
PROSES PEMBIMBINGAN
A. Metode
Selama profesi keperawatan gerontik, proses pembimbingan praktik akan
dilakukan melalui tahapan: orientasi, latihan dan umpan balik, dengan masing -
masing tahapan akan terdiri dari beberapa kegiatan seperti pada tabel 1.
Tabel 1
Kegiatan Pembelajaran Profesi Keperawatan Gerontik
Tahapan Kegiatan
Orientasi Penjelasan profesi, orientasi, laporan
pendahuluan
Latihan Asuhan keperawatan lansia, pendidikan kesehatan, terapi
aktivitas, pembacaan refarat.
Umpan balik Responsi laporan pendahuluan, pre conference, evaluasi
pasca intervensi pendidikan kesehatan dan terapi aktivitas,
diskusi kasus, dan supervisi.

B. Waktu dan Tempat Praktik

Dalam pelaksanaannya, praktik profesi ini dilakukan selama 2 minggu dan
bertempat di Panti Werdha, Gowa.

Program Profesi Ners

 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK
A. Tahapan Pelaksanaan Praktik
Tahap kegiatan Waktu Kegiatan mahasiswa Kegiatan pembimbing klinik
Pra interaksi Sebelum Membuat laporan Mengevaluasi pemahaman
melaksanakan pendahuluan tentang mahasiswa tentang laporan
praktek masalah kesehatan yang pendahuluan
lazim pada lansia.
Orientasi Hari I praktek Memperkenalkan diri,
dan diawal menyampaikan tujuan
pertemuan orientasi
setiap hari  Evaluasi/validasi
keadaan individu,
keluarga,
kelompok
 Mengingatkan
kontrak yang lalu
(topik, tujuan,
waktu. Hasil yang
diharapkan)
Kerja Setiap hari Melakukan pengkajian, Membimbing, memvalidasi
praktek merumuskan diagnosa kegiatan mahasiswa
keperawatan dan prioritas
masalah, melakukan
intervensi, melakukan
evaluasi proses
Terminasi Setiap akhir Mengevaluasi hasil Membimbing, memvalidasi
proses pertemuan pertemuan, membuat kegiatan mahasiswa
modifikasi tindakan,
membuat kontrak untuk
pertemuan berikutnya
(topik, waktu, persiapan)
Terminasi akhir Hari terakhir Mengevaluasi hasil praktek Memvalidasi hasil kegiatan
praktek secara keseluruhan mahasiswa.

Program Profesi Ners

 BAB V
EVALUASI
A. Komponen Evaluasi Praktek Profesi Keperawatan Gerontik
No. Komponen Penilaian Presentase

1. Laporan Pendahuluan 5%

2. Asuhan Keperawatan 30%

3. Kinerja pra&post conference 15%

4. Supervisi 20%

5.  Penyuluhan Kelompok 20%

 Terapi Aktivitas Kelompok

6. Seminar Kasus/Refarat 10%

TOTAL 100%

B. Time Schedule
No. Kegiatan Minggu I Minggu II

1. Pengkajian dan Renpra

2. Implementasi

3. Supervisi

4. Penyuluhan

5. Seminar kasus

6. Senam Lansia

Program Profesi Ners

 Lampiran-Lampiran
Lampiran 1
FORMAT RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Klien/Data Biografi
Nama :
Tempat/TL :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Suku :
Agama :
Status pernikahan :
Alamat :
Orang yg paling dekat :
2. Riwayat Hidup
Pasangan
Hidup :
Status kesehatan :
Umur :
Pekerjaan :
Kematian
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
Anak-anak
Hidup :
Nama&alamat :
Kematian
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :

Program Profesi Ners

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal :

Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal di rumah :
Jumlah tingkat :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :

5. Riwayat Aktivitas Luang

Hobi/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan/perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter/perawat :
Rumah sakit/puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah/wisma :
Lain-lain :

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan-keluhan utama :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Pengetahuan /pemahaman tentang status kesehatannya saat ini :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Pemahamannya terhadap proses penuaan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Perawatan di rumah sakit (catat alasan masuk, tanggal, tempat, durasi, dokter):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Obat-obatan
Nama obat :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Dosis obat :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Bagaimana digunakan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanggal resep :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Masalah-masalah berkaitan dengan konsumsi obat
Keterbatasan dalam mengkonsumsi obat :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Efek samping yang tidak menyenangkan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Persepsi keefektifan obat :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Kesulitan memperoleh obat :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Riwayat alergi
Obat-obatan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Makanan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Alergen :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Faktor lingkungan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk cairan), diet khusus, pembatasan makanan,
atau pilihan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Pola konsumsi makanan :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

 Masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misalnya pendapatan tidak
adekuat, daya serap lambat, masalah menelan, mengunya, stres emosional:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

9. Tinjauan Sistem
Tanda-tanda vital :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Beri tanda cek pada Ya atau Tidak untuk setiap gejala, disertai keterangan jika
Ya.

Hemopoetik Ya Tidak Keterangan

Perdarahan/memar
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfusi darah
Kepala
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
Leher
Kekakuan
Nyeri
Benjolan/massa
Keterbatasab gerak
Mata
Perubahan penglihatan
Kacamata/kontak lensa
Nyeri
Air mata berlebih
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan mata terakhir
Dampak pada aktivitas sehari-hari
Telinga
Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada aktivtas sehari-hari
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan pada gusi

Program Profesi Ners

Karies
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Masalah & kebiasaan membersihkan
gigi palsu
Hidung dan sinus
Rinorea
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Payudara
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal&hasil mammogram terakhir
Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Pernapasan
Batuk
Sesak napas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan
Tanggal dan pemeriksaan sinar x dada
terakhir
Gastrointestinal
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan

Program Profesi Ners

Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya
Perkemihan
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi
Genitoreproduksi wanita
Lesi
Dispareunia
Perdarahan pasca senggama
Nyeri pelvic
Sistokel/rektokel
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual
Riwayat menopause (usia, gejala, masalah-
masalah pasca menopause)
Tanggal dan hasil pap paling akhir
Genitoreproduksi pria
Disuria
Frekuensi
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Program Profesi Ners

Muskuloskeletal
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Pola latihan olahraga
Dampak pada aktivitas sehari-hari
Sistem endokrin
Intoleran terhadap panas
Intoleran terhadap dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Sistem saraf pusat
Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tremor
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori
Psikososial
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dengan pengambilan keputusan
Kesulitan dalam berkonsentrasi
Mekanisme koping yang digunakan jika ada
masalah
Stres saat ini
Persepsi tentang kematian
Dampak pada aktivitas sehari-hari

Program Profesi Ners

Lampiran 2
Indeks ADL Katz

Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari

Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi

kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah indeks
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, dan
mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain-lain : tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,

kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia
dianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau
ekstremitas yang cacat) atau mandiri sendiri sepenuhnya.
Tergantung : bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar
bak, atau tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan
pakaian, mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan tali
sepatu.
Tergantung : tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.
Ke kamar kecil
Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju, membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur
bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/tidak dapat menggunakan alat bantu.

Program Profesi Ners

Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/kursi secara mandiri
(menggunakan/tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK. Kontrol total
atau dengan enema, atau pengguanaan urinal dan/atau bedpan
secara teratur.

Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut
(memotong-motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega
tidak dimasukkan dalam evaluasi)
Tergantung : dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makan
parenteral.

Program Profesi Ners

Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda? (tidak)
2. Apakan anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan? (ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia? (tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa? (ya)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pad malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan? (tidak)
12. Apakah anda merasa tidak berguna? (ya)
13. Apakah anda merasa berenergi? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? (ya)
Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK sesuai
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

Program Profesi Ners

Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini?

2. Ini hari apa?
3. Ini bulan apa?
4. Tahun berapa sekarang?
5. Berapa umur klien? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua maka
dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir?
7. Bulan berapa klien lahir?
8. Tanggal berapa klien lahir?
9. Berepa lama klien tinggal di panti jompo? (keslahan 25% dianggap benar)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat

Program Profesi Ners

Lampiran 5
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
BABI Latar Belakang
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Manifestasi klinis
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan penunjang
G. Penatalaksanaan
H. Pencegahan

BAB II Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian keperawatan
B. Diagnosa keperawatan
C. Rencana/intervensi keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
F. Catatan perkembangan

LAMPIRAN:
Patofisiologi (penyimpangan KDM)
Daftar Pustaka (minimal 5)

Program Profesi Ners

Lampiran 6
FORMAT ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif
Data objektif

Faktor risiko

Program Profesi Ners

Lampiran 7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Program Profesi Ners

Lampiran 8
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
No. DIAGNOSA SOAP EVALUASI

Program Profesi Ners

Lampiran 9
ABSENSI PROFESI GERONTIK
Nama Mahasiswa :
NIM :

No. Hari/tanggal Jam datang Jam pulang Paraf CI Lahan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Program Profesi Ners

Lampiran 10

Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

1. Membuat laporan asuhan keperawatan klien kelolaan

FORMAT PENYULUHAN
1. Membuat SAP penyuluhan
2. Melengkapi evaluasi
3. Menyediakan alat dan bahan untuk penyuluhan

FORMAT TAK
1. Membuat proposal TAK
2. Membuat format penilaian TAK
3. Melengkapi evaluasi

Program Profesi Ners

 BUKU
PENILAIAN

Program Profesi Ners

 PENILAIAN PRE DAN POST KONFERENSI

CI Lahan CI Institusi
No. Aspek Penilaian Bobot

1 Membuat laporan pendahuluan 25

Menyampaikan rencana asuhan
2 15
keperawatan
Menyampaikan hasil asuhan
3 15
keperawatan
Memberi masukan terhadap
4 asuhan keperawatan yang 30
didiskusikan
Memberikan respon kognitif
5 15
&afektif terhadap masukan
JUMLAH 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

 PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN/TAK

CI CI
No Aspek Penilaian Bobot
Lahan Institusi

Membuat laporan pendahuluan dengan formulasi

1 15
yang baik
Kegiatan dipersiapkan dengan baik, sesuai
2 5
dengan kebutuhan klien/kelompok
Melakukan kontrak dengan baik (waktu, tujuan,
3 10
hasil yang diharapkan, tempat)
Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan
4 5
peran kelompok
Berkomunikasi secara efektif dengan semua
5 5
anggota kelompok
Berkomunikasi secara efektif dengan petugas
6 5
kesehatan (perawat, dokter, petugas pantu, dsb)
Kemampuan komunikasi dengan klien (bahasa
mudah, sederhana, tidak terlalu cepat, jelas,
7 10
memberi contoh, mengandaikan istilah dengan
pengandaian yang mudah).

Terampil dalam mendemonstrasikan teknik-teknik

8 15
yang dapat diajarkan dengan klien/kelompok

9 Menggunakan media yang baik (sesuai&menarik) 10

10 Sikap yang sopan, menjaga privasi klien 5

Memberi kesempatan klien/kelompok mencoba
mengulang teknik yang diajarkan dan mampu
11 melibatkan klien untuk aktif 5
Melakukan evaluasi terhadap
12 penyuluhan/intervensi yang diberikan. 10
JUMLAH 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No Aspek penilaian Bobot CI Lahan CI Institusi

1 Pengkajian 20
1. Menetapkan data dasar dengan lengkap 15
 Mengumpulkan data dasar yang
berorientasi pada masalah
 Data lengkap dan sesuai dengan
kebutuhan
 Data sistematis & akurat 5
2. Analisa data
 Mengorganisasikan data yang sesuai
terhadap maslah keperawatan
 Mengartikan hubungan antarfaktor yang
terkait terhadap sebuah masalah
keperawatan

2 Diagnosa 20
1. Menetapkan diagnosa terhadap maslaaha
keperawatan yang ditemukan secara
akurat.
2. Menetapkan prioritas diagnosa yang
ditemukan
3. Merubah/memperbaiki diagnosa sesuai
data yang didapat

3 Perencanaan 10
1. Menyusun tujuan jangka panjang
2. Menyusun tujuan jangka pendek dengan
kriteria evaluasi (spesifik, dapat diukur,
dapat dicapai, relevan, ada batas waktu)
3. 3. Tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian usia lanjut.
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuai.

4 Implementasi 20
1. Melibatkan klien, keluarga/petugas dalam
melaksanakan intervensi keperawatan.
2. Mengguanakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Melakukan tindakan keperawatan direct
care sesuai kebutuhan
4. Melakukan keterampilan komunikasi yang
efektif

5. Melakukan tindakan keperawatan yang

mendukung kemandirian klien

Program Profesi Ners

 6. Berperan sebagai koordinator kesehatan
7. Mencatat intervensi keperawatan dengan
akurat

5 Evaluasi 20
1. Menyertakan klien, keeluarga/petugas
dalam mengevaluasi asuhan
2. Mengevaluasi asuhan sesuai dengan
kriteria evaluasi
3. Memodifikasi intervensi sesuai dengan
hasil evaluasi
4. Mencatat evaluasi dengan sisten SOAP
Jumlah 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

 EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Aspek penilaian Bobot CI Lahan CI Institusi

1 Pengkajian 20
1. Menetapkan data dasar dengan lengkap 15

 Mengumpulkan data dasar yang

berorientasi pada masalah
 Data lengkap dan sesuai dengan
kebutuhan 5
 Data sistematis & akurat

2. Analisa data

 Mengorganisasikan data yang sesuai

terhadap maslah keperawatan
 Mengartikan hubungan antarfaktor yang
terkait terhadap sebuah masalah
keperawatan

2 Diagnosa 20
1. Menetapkan diagnosa terhadap maslaaha
keperawatan yang ditemukan secara
akurat.
2. Menetapkan prioritas diagnosa yang
ditemukan
3. Merubah/memperbaiki diagnosa sesuai
data yang didapat
3 Perencanaan 10
1. Menyusun tujuan jangka panjang
2. Menyusun tujuan jangka pendek dengan
kriteria evaluasi (spesifik, dapat diukur,
dapat dicapai, relevan, ada batas waktu)
3. Tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian usia lanjut.
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuai.
4 Implementasi 20
1. Melibatkan klien, keluarga/petugas dalam
melaksanakan intervensi keperawatan.
2. Mengguanakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Melakukan tindakan keperawatan direct
care sesuai kebutuhan
4. Melakukan keterampilan komunikasi yang
efektif
5. Melakukan tindakan keperawatan yang
mendukung kemandirian klien
6. Berperan sebagai koordinator kesehatan
7. Mencatat intervensi keperawatan dengan
akurat

Program Profesi Ners

5 Evaluasi 20
1. Menyertakan klien, keeluarga/petugas
dalam mengevaluasi asuhan
2. Mengevaluasi asuhan sesuai dengan
kriteria evaluasi
3. Memodifikasi intervensi sesuai dengan
hasil evaluasi
4. Mencatat evaluasi dengan sisten SOAP
Jumlah 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

 EVALUASI UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

No Aspek penilaian Bobot CI CI Institusi

Lahan
1 Kognitif 30
1. Kemampuan analisa masalah
2. Kemampuan rasional tindakan
3. Menggunakan dasar teori dan konsep
2 Psikomotor 50
1. Pengkajian 10
 Sesuai dengan kebutuhan saat ini
 Menggali data objektif & subjektif
2. Persiapan alat 3
3. Perencanaan 10
 Menganalisa dengan tepat
 Menyusun prioritas
 Melibatkan klien
4. Implementasi 20
 Keterampilan dalam perasat
 Melakukan tindakan aseptik&antiseptik
 Memperlihatkan keluhan klien selama
tindakan
 Berkolaborasi jika diperlukan
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik 7
5. Evaluasi
 Menilai keefektifan asuhan
 Menilai respon klien
3 Afektif 10
1. Persiapan
2. Pakaian
3. Etis pada klien, kolega

4 Pencatatan asuhan keperawatan

1. Membuat pencatatan dengan akurat,
sistematis, &rapi
2. Data akurat
3. Mencatat semua tindakan di catatan institusi
Jumlah 100

Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

 PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK GERONTIK
(Seminar/refarat)

CI CI
No. Aspek Penilaian Bobot
Lahan Institusi

1 Mempersiapkan presentasi dengan baik 5

2 Menyampaikan tujuan presentasi 5
Menyampaikan teori & konsep dalam pelaksanaan
3 asuhan/pelayanan 15
Mengaitkan teori&konsep dalam pelaksanaan
4 asuhan keperawatan 20
Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran
5 kelompok 15
6 Sikap terhadap peserta presentasi baik 5
Kemampuan komunikasi dengan peserta baik
(bahasa mudah, tidak terlalu cepat, jelas, memberi
7 contoh) 10
8 Menggunakan media yang baik (sesuai dan menarik) 10
Mampu menjawab dengan baik berdasarkan teori
9 yang ada 15
JUMLAH 100

Tanggal :
Pembimbing :
Nama mahasiswa :

Program Profesi Ners

 CATATAN KOREKSI TUGAS
No TGL L/P ASKEP Komentar Paraf CI

Program Profesi Ners

CATATAN

Program Profesi Ners

CATATAN

Program Profesi Ners

CATATAN

Program Profesi Ners