SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama /kelamin : DUN / laki-laki
Umur / Tgl Lahir : 45 tahun
Pekerjaan :
Alamat lengkap : jl.Pinang RT.03 Sangatta Selatan
Menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Gang / RT / RW : jn.pinang Dalam RT.16 / karta
Keluraha / Desa : Sangatta Utara
Kecamatan : SANGATTA UTARA
Kabupaten ; KUTAI TIMUR
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Utara : jl.rudina
Timur : kastiah
Selatan : Rudi Gusti
Barat : : jl.Sapruddin
Seperti diuraikan dalam Surat – Surat tersebut :
a. Surat pernyataan
b. Surat keterangan penyerahan tanah perawatan
c. A
Dengan ini meyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak ada persengketaan dengan pihak manapun
2. Tanda bekas tanah sayng telah syan pasang tanda sudut-sudut berupa patok
………………………..tanggal…………………………..bersama-sama dengan dan telah
mendapat persetujuandari semua pihak yang berbatasan dimana mereka semua membekukan
tanda tangan pada surat pernyataan ini (