BAB 1

PENDAHULUAN
           
1.1    Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan
bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan
masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai
salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan  kesehatan, mempunyai
peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan  kesehatan.. Dalam  upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting
adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis. Namun
pada  realitanya dilapangan, asuhan  keperawatan  yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya
dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai
potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan
bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih  dengan
memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan
menggunakan  komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan
yang  berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di seluruh
dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan, termasuk
dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam
dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen
rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana dokumentasi  secara  manual?
4. Bagaimana dokumentasi keperawatan elektronik?
5. Bagaimana dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer?
6. Bagaimana manfaat dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer?
7. Bagaimana model dokumentasi keperawatan?
8. Bagaimana manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi?

1.3    Tujuan Penulisan
1. Mahasiswa mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.
2. Mahasiswa mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Mahasiswa mengetahui dokumentasi secara manual.
4. Mahasiswa mengetahui dokumentasi keperawatan elektronik.
5. Mahasiswa mengetahui dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer.
6. Mahasiswa mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan berbasis tehnologi komputer.
7. Mahasiswa mengetahui model dokumentasi keperawatan.
8. Mahasiswa mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi.
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam
Marelli (1996).  Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
2.2    Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah  prasyarat dalam melaksanakan perawatan
yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam
pelayanan kesehatan professional.  Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk  menggunakan  informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan.  Griffiths dan Hutchings    menuliskan
bahwa perawat  merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk
komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada
dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap  pentingnya dokumentasi ilmu
perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan. 
2.3    Dokumentasi  Secara  Manual
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia
umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering
membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah
tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering
muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak
tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering
hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip.
Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi
yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak
dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi
yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Komponen model dokumentasi keperawatan:
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat
dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan
dalam menulis. Ketrampilan dokumtasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkonsumsikan kepada tenaga kesehatan lainya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan
yang akan dikerjakan oleh perawat.
Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:
A. Komunikasi verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang ditulis. Kata- kata
adalah media atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan ide atau perasaan,
menimbulkan respons emosional, atau menggambarkan objek, observasi, kenangan atau
kesimpulan.
B. Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata- kata, dan
merupakan salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk mengirimkan pesan kepada orang
lain.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat sebagai contoh dengan
menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap”  tanpa menambahkan  data pengkajian  dan
evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan
adalah tidak mempunyai arti.
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapakan terjadi, yang pencatatan waktu perubahan keadaan klien,
perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada
format yang khusus.
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat, pencatatan meliputi data subyektif dan
obyektif sewaktu klien masuk rumah kan sakit masalah, analisa rencana tindakan,
implementasi, observasi, keperluan pemeriksaan.
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang efektif, ide –ide yang kreatif dalam
penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Maka catatan trsebut
harus meliputi: komponen
1. Riwayat keperawatan (termasuk masalah- maslah yang berakibat pada saat sekarang
ataupun yang akan datang)
2. Masalah aktual dan potensial
3. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai
tujuan yang telah ditetapakan
5. Evaluasi tujuan keperawata, dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan
terminologi  pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbedaan
tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,dan
evaluasi)
 b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik
atau emosional klien,keputusan keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya
melaksanankan perintah dokter atauu kegiatan pembelajaran kepada klien.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama dirawat, dirujuk ,pulang,
ataupun perubahan keadaan klien . Respon klien terhadap tindakan intervensi
keperawatn dan medis juga perlu dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkan dari
klien.
Lingkup pencatatan pada proses keperawatn yang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:
1) Klien masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemerikasaan
3) Diagnosa keperawatan
4) Rencana tindakan keperawatan
5) Pendidikan kepada pasien
6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainya
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
10)  Sistem perujukan
11)  Klien pulang
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhui standar yang sesuai.standar
dokumentasi adalah suatu peryataan tentang kualitas kualitas dengan adanya standar dokumentasi
memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan oleh profesi atau pemerintah.
b. Standar  profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan  yang khusus pada tentang kegiatan observasi dan
evaluasi.
2.4    Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia.
Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi
digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan
dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
 kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan
merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan (Kozier, E.
2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah
dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan
bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan.
2.5    Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer
Computerized nursing documentation adalah suatu kombinasi antara sistem komputer rumah
sakit dengan dokumentasi Keperawatan yang diisi oleh staf perawat. Perawat dengan sistem
yang terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan
disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis,
occupational therapies. Dokumentasi Keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka
memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan
dan pelaporan menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan
lebih sering berada di samping pasien.
Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan
legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan
mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan.
Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang
berguna, akurat, terpecaya, detail, cepat, relevan, untuk suatu organisasi.
2.6    Manfaat Dokumentasi keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer
Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang diselenggarakan
di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya
suatu peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi. Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, aspek yang formal dan peningkatan
kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari
rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR) memiliki manfaat sebagai
berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan
utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah dan cepat diketahui.
 2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua
pasien dan suatu lokasi.
2.7    Model Dokumentasi Keperawatan, terdiri dari :
1. SOR (Source-Oriented-Record) Istilah : Catatan Tradisional Setiap orang/ bagian/ sumber
mempunyai catatan sendiri atau terpisah, terdiri dari 6 komponen:
a. Admission sheet: biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
f. Kartu grafik/ pencatatan
Keuntungan dan kerugian SOR
A. Keuntungan :
a. Menyajikan data secara berurutan
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai
c. Informasi
d. Format dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah
e. Kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
B. Kerugian SOR :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
g. Perkembangan klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan waktu
i.  Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang
jelas.

2. POR (Problem-Oriented-Record) Diperkenalkan: Dokter. Lawrence Weed (USA) Awal :

POMR
(Problem Oriented Medical Record) merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien, komponen POR terdiri dari:
A. Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium
3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan
oleh unit pediatrik atau unit bedah
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
 B. Daftar Masalah
1) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar
2) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya
masalah
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah.
C. Daftar awal rencana asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
2) Terdiri dari tiga bagian :
a. Diagnostik
b. Usulan terapi
c. Pendidikan klien
D. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Keuntungan POR :
a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi
b. Adanya kontinuitas dari askep
c. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah
keperawatan, membantu mengingatkan
e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR :
a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negatif
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya
masalah baru
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
A. Catatan perawat harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis; visite dokter,  pekerja sosial dll
B. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif
 2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
C. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri
f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama

2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi
pasien

3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu
d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah

4) Informasi untuk klien hendaknya :

a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/pasien

4. CBE (Charting By Exception)

Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet
yang merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk
intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 g. Data pasien dapat ditulis secepatnya
h. nformasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur pasien
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan CBE :
a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar
isi untuk semua Diagnosa Perawatan
c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes
d. Menggunakan format SOAPIER

5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)

a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana perawatan yang tradisional dan
memasukkan rencana perawatan yang kontinue ke dalam dokumentasi harian.
b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan
catatan perkemb, penulis secara ringkas askep yang direncanakan dan diberikan.
c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien
masuk, kemudian setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
e. Sistem PIE terdiri dari :
1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian
Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori
kebutuhan manusia. Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk
mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.
2) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa
Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis.
Keuntungan PIE :
a. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian
b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/ pergantian shift
d. Disenangi oleh para dokter
e. Meningkatkan kredibilitas professional
Kerugian PIE :
a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
pendokumentasikan tindakan
 c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan
penyakit kronis
d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak masalah.
                                                
2.8    Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi
Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil
dari studi  menunjukkan adanya  suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas
dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, aspek yang
formal dan  peningkatan kwalitas hubungan antar  perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan
dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data (Record) pasien  menjadi lebih lama
4. EHR yang dirancang dengan baik akan  mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
(Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record), Sedangkan
menurut  Holmas (2003, dalam Sitorus 2006)  terdapat beberapa keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua
pasien dan suatu lokasi
Melihat banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terkomputerisasi ini  tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia
keperawatan di Indonesia. Perkembangan pemanfaatan tehnologi computer khususnya dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di   Indonesia sampai saat ini  masih sangat
minim. Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses
keperawatan berbasis komputer namun hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum
disosialisasikan secara global.     
Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang
terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan
penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.  Sebuah studi di Medical
Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan system informasi
keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup,  perhatian terhadap  keamanan data, stress
karena adanya tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah. Peneliti mengusulkan
adanya pelatihan yang cukup bagi perawat dalam penggunaan system ini, membuat alur kerja
dan meningkatkan komunikasi interdisiplin. (Ting Ting Lee, 2007)
 Di Indonesia  masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap
contens (isi) dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan.
Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi
perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal
sebagai berikut :
a. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
b. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis
pencatatan dan software yang digunakan
c. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam
hal penyediaan computer.
 BAB 3
PENUTUP

3.1    Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan dengan
aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang
baik pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini
pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan kualitasnya sangat
rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan  komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang  berkwalitas. Namun sebelum suatu
instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada
beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan
software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah  kemampuan perawat dalam
menggunakan tehnologi informasi ini.

3.2    Saran
Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih luas tentang
penerapan sistem dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali manfaat yang
didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan serta saran dan kritik yang
baik demi membangun keberhasilan dan kelengkapan makalah ini.
 DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi
4.  Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Jogyakarta: Mitra Cendikia Press.
Fajar, Marhaeni. 2009. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.